Analyse groupée des données individuelles des patients dans les essais randomisés sur la bivalirudine versus l'héparine dans l'infarctus aigu du myocarde

Introduction :

Des essais individuels contrôlés et randomisés (ECR) concernant l'anticoagulation péri-procédurale avec la bivalirudine versus l’héparine pendant une intervention coronaire percutanée (ICP) ont conclus à des résultats variés.

Ces essais ne fournissent pas une évaluation approfondie en sous-groupes et ne tiennent compte ni de l'hétérogénéité des résultats entre les études, ni des facteurs de confusion, ni des effets liés au temps. Ainsi, le regroupement des données individuelles des patients permettrait une évaluation plus précise de l'exposition et de l’effet des thérapies dans le temps et l'identification de sous-groupes de patients spécifiques dans lesquels un meilleur profil avantage-risque pourrait être identifié.

Objectif :

Nous avons effectué une analyse groupée des données individuelles des patients de tous les principaux essais contrôlés randomisés comparant la bivalirudine à l'héparine afin de déterminer l'anticoagulant optimal à utiliser pendant l'intervention coronaire percutanée chez les patients ayant présenté un SCA.

Méthodes :

Design de l’étude :

Une revue systématique a identifié tous les ECR dans lesquels ≥1000 patients avec SCA (STEMI ou non-STEMI avec biomarqueur positif) ayant bénéficié d’une angioplastie (ATL) et ayant été randomisés pour être anti-coagulés par la bivalirudine sans Inhibiteurs de la GPIIb/IIIa de routine (± perfusion de bivalirudine post-ATL) versus l'héparine (HNF ou HBPM, ± Inhibiteurs de la GPIIb/IIIa de routine.

Les critères d’inclusion

Les critères d’exclusion 

- Angor stable ou instable avec des biomarqueurs négatifs.

- Exploration coronaire non faite

- Bivalirudine avec utilisation des inhibiteurs de la GPIIb/IIIa (non recommandée en pratique)

Les critères d’évaluation 

La population d’analyse primaire était constituée de patients chez qui l'angioplastie a été tentée comme traitement de première intention.

Le critère de jugement primaire était le taux de mortalité toutes causes confondues à 30 jours.

Le principal critère de sécurité était un saignement grave à 30 jours, défini comme la présence d'un saignement TIMI mineur ou majeur (si disponible) ou, alternativement, d'un saignement BARC 3-5.

Les critères de jugement secondaire étaient les taux de décès d’origine cardiaque, d'infarctus du myocarde (IDM), de thrombose de stent, d'accident vasculaire cérébral (AVC), de revascularisation répétée, de MACCE (événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires majeurs), de saignement, de thrombocytopénie et d'événements cliniques indésirables nets (NACE) (un critère composite de MACCE ou d'hémorragie grave) à 30 jours et 1 an.

Nous avons défini les MACCE comme la combinaison sur 30 jours de décès toutes causes confondues, d’IDM, d’AVC ou revascularisation des vaisseaux cibles.

Résultats :

Sur les 738 publications identifiées via la recherche PubMed, 29 ont été examinées en vue de leur inclusion. A la fin, 8 essais avaient répondu aux critères d'éligibilité pour la revue systématique de l'analyse groupée : ACUITY, BRIGHT, EUROMAX, HEAT-PPCI, HORIZONS-AMI, ISAR-REACT 4, MATRIX et VALIDATE-SWEDEHEART.

Ces 8 essais comprenaient des essais randomisés sur un total de 38 565 patients dont 11 156 ont été exclus de la base de données commune : 4 646 patients qui ont été randomisés pour recevoir la bivalirudine avec prise planifiée des inhibiteurs de la GPIIb-IIIa, 2 471 patients souffrant d'angor instable sans élévations d’un biomarqueur et 4 039 patients qui n'ont pas subi de tentative d'angioplastie.

La cohorte finale comprenait 27 409 patients : 13 346 randomisés sous bivalirudine ( 7306 STEMI et 6040 non-STEMI) et 14 063 randomisés sous héparine ( 7948 STEMI et 6115 non-STEMI).

Les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques et procédurales étaient comparables chez les deux groupes, excepté la prise de l’aspirine en préhospitalier qui était plus fréquente dans le groupe bivalirudine.

1. Chez la population étudiée :

La bivalirudine, comparée à l'héparine ± inhibiteurs de la GP IIb/IIIa, a permis de réduire les taux de saignements majeurs à 30 jours (3,4 % contre 5,7 % ; risque relatif [RR] : 0,6 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,52 à 0,68 ), avec une mortalité toutes causes confondues et d’origine cardiaque comparable (figures 1,2 et 3).

Figure 1 : Incidence de la mortalité toutes causes confondues à 30 jours

Figure 2 : Incidence de la mortalité de cause cardiaque à 30 jours