Combined Optical Coherence Tomography and Fractional Flow Reserve Assessment to Better Predict Adverse Event Outcomes in DM Patients
Elvin Kedhi , Balazs Berta, Tomasz Roleder, Renicus S. Hermanides, Alexander JJ. IJsselmuiden, Floris Kauer, Fernando Alfonso, Bruno Pereira, Michael Magro, Krzysztof Malinowski, Clemens von Birgelen, Javier Escaned, Cyril Camaro, Mark W Kennedy, Holger Nef, Giuseppe De Luca, Hector M. Garcia-Garcia, Wojciech Wojakowski
Tomographie par cohérence optique (OCT) combinée à la FFR (Fractional Flow Reserve) pour mieux prédire les résultats des événements indésirables chez les patients diabétiques
Préambule
Les patients diabétiques traités médicalement avec des lésions intermédiaires à la coronarographie en l’absence d’ischémie (FFR-négatif) auront une évolutivité significativement différente, selon la présence ou l'absence de plaque vulnérable (chape fibreuse fine détectée par OCT), en présence de chape fibreuse fine (TCFA) ces patients auront un plus mauvais pronostic.
Des études antérieures ont montré que les lésions FFR-négatives (> 0,80) peuvent être traitées médicalement en toute sécurité, tandis que les lésions FFR positives (≤ 0,80) doivent bénéficier d'une revascularisation (étude FAME I et II).
Cependant, des données récentes ont montré que dans certains sous-groupes de patients (diabétique et / ou SCA) ces lésions, FFR-négatives, ont des résultats moins bons que chez le reste des patients, probablement en raison d'une progression plus rapide de l'athérosclérose dans ces populations. Chez les patients diabétiques, la majorité des événements proviennent de lésions non coupables.
L'imagerie OCT, dotée d’une résolution hors pair 15-20 μm, identifie les composants du stent et la composition de la plaque, particulièrement la chape fibreuse fine (TCFA) recouvrant un noyau lipidique riche, la rupture ou l’érosion de plaque, les cristaux de cholestérol et l’infiltration par les macrophages ainsi que le thrombus et les calcifications.
Figure 1 : Imagerie OCT et vulnérabilité de la plaque
Méthodologie :
COMBINE (OCT-FFR) est un essai prospectif multicentrique qui étudie l'histoire naturelle des patients (N=547) atteints de DM avec ≥ 1 lésion cible angiographiquement intermédiaire dans trois sous-groupes de patients :
Groupe A : Chape fibreuse fine négative et traitement médical optimal (TMO) n=291 ;
Groupe B : Chape fibreuse fine positive et TMO n= 97 ;
Groupe C: Revascularisation et TMO n=92
Critères d’inclusion :
• Âge ≥ 18 ans
• Antécédents de DM avec une indication de coronarographie (maladie coronaire stable ou syndrome coronarien aigu)
• Au moins 1 lésion de novo au niveau d’un segment de l'artère coronaire native avec une sténose estimée visuellement entre ≥ 40% et ≤ 80%, qui définit la lésion (s) cible
• Lésion (s) cible (s), jugées appropriées pour l’imagerie FFR et OCT
Critères d’exclusion
• Débit TIMI <3 dans la ou les lésions cibles
• Diamètre de référence de la lésion cible <2,0 millimètres
• Fraction d'éjection ventriculaire gauche <30%
• Malignité connue
• Espérance de vie <2 ans
• Refus ou incapacité à fournir un consentement éclairé
Critère primaire Critère secondaire
Figure 2 : plan de l’étude
Critères d'évaluation de l'étude
Critère primaire:
L’incidence d’un évènement majeur liée à la lésion cible définie comme:
Mort cardiaque, Infarctus du myocarde (IDM) lié au vaisseau cible, revascularisation de la lésion cible (TLR) guidée par la clinique, ou hospitalisation en raison d'une ou angor progressif à 18 mois pour les lésions chape fibreuse fine avec FFR-négatifs (Groupe B) vs les lésions FFR-négatifs sans chape fibreuse fine (Groupe A)
Critère secondaire:
Incidence d’un évènement majeur (décès cardiaque, IDM lié au vaisseau cible, TLR, ou hospitalisation pour angor instable) entre des lésions FFR-négatif et chape fibreuse fine (Groupe B) vs des lésions FFR positives revascularisées (Groupe C)
Progression de la plaque dans le diabète:
L'évaluation longitudinale des vaisseaux peut démontrer la coexistence de plusieurs plaques morphologies par exemple : calcification superficielle avec thrombus, plaque cicatrisée, rupture de plaque, plaque lipidique avec chape fibreuse fine TCFA (Figure 3)
Figure 3 : Coexistence de plaques compliquées dans la même lésion
Résultats
Le critère d'évaluation principal est survenu chez 13,3% des patients du groupe B contre 3,1% des patients du groupe A (HR = 4,7; IC à 95%, 2,0 à 10,9; P = 0,0004). Cela suggére que la présence de TCFA était prédictive de MACE, même en l'absence de FFR anormale. Le taux d'événements indésirables était plus élevé parmi les lésions revascularisées avec une FFR anormale au départ.
Chez les patients diabétiques, COMBINE (OCT-FFR) a montré que la présence d'une plaque à haut risque (TCFA) est un puissant prédicateur de MACE, malgré l'absence d'ischémie, De plus, les patients présentant des plaques à haut risque (TCFA) ont une augmentation significative des MACE et IDM liés à la lésion cible par rapport aux patients sans TCFA à 18 mois.
Figure 4 : Critère primaire : Décès, IDM, TLR et ré hospitalisation
Figure 5 : Composantes du critère primaire
Figure 6 : Critère secondaire : Décès, IDM, TLR et ré hospitalisation
Figure 7 : Composantes du critère secondaire
Limite de l'étude
• Les résultats de cette étude ne peuvent pas être généralisés à tous les patients atteints de lésions FFR (-); cependant, les patients diabétiques représentent> 1/3 des patients subissant une coronarographie
• Les différences de base, résultant de la nature non aléatoire de l’étude, pourrait persister malgré l'ajustement statistique
• L'étude était insuffisante pour détecter les différences d’incidence des paramètres tels que la mortalité cardiaque
• L'étude n'était pas suffisamment puissante pour le critère secondaire à 18mois; cependant, un suivi plus long peut révéler de nouvelles perspectives
Conclusions :
COMBINE a montré pour la première fois que chez les patients diabétiques
Prévalence: plus de 25% de toutes les lésions FFR (-) représentent une plaque à chape fibreuse fine (TCFA évaluée par l'OCT)
Impact: la présence d'une plaque à haut risque (TCFA) est un facteur de survenu de MACE, malgré l'absence d'ischémie
Amplitude: déjà à 18 mois, les patients présentant des plaques à haut risque (TCFA) ont une augmentation significative de MACE lié à la lésion cible (et de l'IM) par rapport aux patients sans TCFA (HR 4,7).
Nouvelles perspectives: l'ischémie et les événements indésirables à long terme représentent, deux concepts distincts dans le futur.
Ces résultats indiquent que la combinaison de la FFR et de l'OCT peut améliorer la précision de l'identification des lésions et des patients à haut risque et devrait être adoptée dans la pratique.
Fractional Flow Reserve Derived from Computed Tomography Coronary Angiography in the Assessment & Management of St able Chest Pain
N Curzen , Z Nicholas, B Stuart, S Wilding, K Hill, J Shambrook, Z Eminton, D Ball, C Barrett, L Johnson, J Nuttall, K Fox, D Connolly, P O’Kane, A Hobson, A Chauhan, N Uren, G McCann, C Berry, J Carter, C Roobottom, M Mamas, R Rajani, I Ford, P Douglas, M Hlatky
Réserve de flux fractionnaire coronaire dérivée de l’angioscanner coronaire dans l'évaluation et prise en charge de la douleur thoracique stable
Préambule
Il existe de grandes variations dans la pratique pour l'évaluation de la douleur thoracique stable d'apparition récente. Il est utile de déterminer la présence à la fois d'athérome (anatomie) et d'ischémie (physiologie). Les tests les plus couramment utilisés se concentrent sur un seul de ces paramètres.
La FFR non invasive dérivée de l’angioscanner coronaire (FFR CT) est un test bien validé qui fournit des informations anatomiques et physiologiques de manière non invasive qui utilise les résultats de l’angioscanner coronaire (CCTA, coronary computed tomography angiography) et la FFR CT dans les troncs épicardiques à l'aide de la modélisation FD et 3D
Dans l'étude PLATFORM, la CCTA avec FFR CT a entraîné une réduction de 61% du besoin de coronarographie invasive par rapport aux soins de routine
HYPOTHÈSE DE L'ÉTUDE ET OBJECTIF PRIMAIRE
Déterminer si, dans une population de patients se présentant à l’unité de douleur thoracique au Royaume-Uni, la réalisation de routine de la CCTA + FFR CT comme test par défaut est supérieure, en termes d'utilisation des ressources, par rapport aux algorithmes de cheminement clinique de routine recommandés par NICE CG95
OBJECTIFS SECONDAIRES DE L'ÉTUDE
1. Pour comparer les résultats cliniques entre les 2 groupes à 9 mois
2. Comparer l'effet sur le bien-être général entre les 2 groupes à 9 mois
Méthodologie
Essai contrôlé randomisé inclue 1400 patients se présentant à l’unité de douleur thoracique dans 11 centres britanniques.
Les patients présentant à la CCTA une sténose coronarienne> 40% dans au moins le vaisseau épicardique de diamètre qui se prête à une revascularisation par intervention coronaire percutané ou par pontage chirurgical sera référé pour CT FFR
Critère principal: utilisation des ressources à 9 mois
-Tests cardiaques non invasifs
-angiographie invasive
-revascularisation
-hospitalisation pour événement cardiaque
-médicaments cardiaques
- consultations externes
Critères secondaires: clinique
-MACCE (mortalité toutes causes, IDM non mortel, AVC)
-Décès + IDM + AVC + revascularisation non planifié + hospitalisation cardiaque
-Exigence pour les tests cardiaques non invasifs
-Exigence pour ICP
- complications procédurales
Critères d'évaluation secondaires:
-qualité de vie
-Satisfaction des patients
- Classe d’angor
-Délai du plan de gestion définitif
-Délai d'achèvement du plan de gestion initial
-âge> 18 ans
-douleur thoracique considérée comme nécessitant une investigation
-angor instable ou SCA
- ICP / PAC antérieur
-nouveau passage en FA
-contre-indications à l’angioscanner coronaire
-valve prothétique
-espérance de vie <12 mois
Résultats :
L'âge moyen de l'ensemble de la population était de 60 ans (25-89) dont 52% étaient des hommes. Les données démographiques de base, l'état de l'angor et l'état de santé / qualité de vie étaient similaires entre les groupes.
Chez les patients présentant une douleur thoracique stable d'apparition récente, une stratégie de CCTA couplée à la FFR CT, comparée à une stratégie de soins de routine, n'a pas réduit de manière significative les coûts totaux moyens dans le système NHS (1605,50 £ contre 1491,46 £, p = 0,962).
À neuf mois, le nombre de patients du bras test ayant subi les tests non invasifs suivants était: la CCTA (674), la FFR CT (220), l’écho de stress (13), la scintigraphie de perfusion (4), l’IRM de stress (15), l’épreuve d'effort (27). Le nombre de patients du bras de référence ayant subi ces tests était: la CCTA (460), la FFR CT (9), l’écho de stress (124), la scintigraphie de perfusion (34), l’IRM de stress (20) et l’épreuve d'effort (99).
Au total, 22% de patients en moins dans le groupe test ont eu une coronarographie invasive par rapport au groupe de référence (136 vs 175, p = 0,01). Il n'y avait pas de différence significative dans les taux de MACCE ou de revascularisation.
Figure 1 : Critère primaire: coût global
Figure 2 : Critères secondaires: MACCE, Décès, ré hospitalisation ; IDM et AVC
Figure 3 : Critère d'évaluation secondaire: qualité de vie
Figure 4 : Critère d'évaluation secondaire: classe d’angor (questionnaire SAQ 7)
CONCLUSION
Chez les patients présentant une douleur thoracique stable d'apparition récente, une stratégie de CCTA couplé à la FFR CT, par rapport à une stratégie de soins de routine n'a pas réduit de manière significative les coûts du système de soins britannique.
Cette stratégie est associée à un taux de coronarographie significativement plus faible (22%). Mais elle n'est pas associée à des taux significativement différents de MACCE ou de revascularisation
Trial of Angiography versus pressure- Ratio Guided Enhancement Techniques (TARGET FFR)
Damien Collison Golden Jubilee
National Hospital and University of Glasgow, United Kingdom
Comparaison de l’intervention coronarienne percutanée (ICP) guidée par l’angiographie par rapport à la mesure de la FFR (TARGET FFR)
Préambule :
Des valeurs FFR post-ICP plus élevées sont associées à une augmentation de l’incidence des événements cliniques majeurs.
Une méta-analyse de 7470 patients a trouvé qu’une FFR post-ICP≥ 0,90 est associée à un risque plus faible de revascularisation et d’événements indésirables cardiovasculaires majeurs (MACE).
Dans les études précédentes, la proportion de patients atteignant une FFR final ≥0,90 varie de 21% à 100%. La proportion de patients avec un intervalle de FFR post-ICP entre 0,80 et 1% est estimée à 36%. Jusqu'à 38% des patients signalent encore une angine de poitrine 1 an après l'intervention coronaire percutanée (ICP).
Méthodologie :
Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé mono centrique initié par l'investigateur (N=238)
Hypothèse: L’application d'une stratégie d'optimisation incrémentale guidée par la physiologie(SOIP) pourrait augmenter la proportion de patients obtenant un FFR post-ICP final ≥ 0,90
Une évaluation de la physiologie coronarienne pré-ICP chez tous les patients, par la suite, les patients sont randomisés après que l'opérateur déclare que la procédure guidée par angiographie soit réussie et complète.
• Groupe témoin: évaluation en aveugle de la physiologie coronarienne post-ICP
• Groupe SOIP: Évaluation en aveugle de la physiologie coronarienne post-ICP; si FFR <0,90 le résultat est divulgué et une optimisation guidée par le protocole supplémentaire sera réalisée.
Critères d'inclusions :
• Patients de plus de 18 ans atteints de coronaropathie, y compris angor stable et NSTEMI
• Les participants doivent être en mesure de fournir un consentement éclairé
Critères d'exclusions :
• ICP dans un pontage coronarien
• ICP de resténose intra-stent
• PCI d’une artère cible fournissant une reprise collatérale de grade 2 ou 3 de Rentrop
• Incapacité à recevoir de l'adénosine (par exemple, maladie respiratoire réactive sévère, hypotension marquée ou bloc auriculo-ventriculairehaut grade sans stimulateur cardiaque).
• STEMI récent (moins d'une semaine avant le cathétérisme)
• Cardiomyopathie sévère (FEVG <30%).
• Insuffisance rénale sévère.
Figure 1 : plan de l’étude :
Figure 2 : La stratégie d'optimisation incrémentale guidée par la physiologie (PIOS) :
Exemple de pulback hyperemique
Résultats
Un total de 260 patients a été randomisé pour bras PIOS versus bras contrôle.
Le taux de post-dilatation était très élevé dans les deux groupes (99% et 97%, respectivement). Il n'y avait pas de différences significatives en terme de caractéristiques procédurales, le nombre de stents ou la longueur de stent entre les deux bras. Notamment, avant la randomisation, 29% des cas avaient un post-ICP FFR ≤ 0,80 alors que seulement 32% avaient des résultats fonctionnels satisfaisants (post-ICP FFR ≥ 0,90).
Chez les 131 patients randomisés dans le bras PIOS, une indication pour une optimisation supplémentaire a été observée dans 46% (60/131) des cas et l’intervention PIOS a été appliquée dans 31% (40/131) de ces cas. L'application de PIOS a entraîné une augmentation significative de la FFR post-PCI de 0,76 ± 0,08 à 0,82 ± 0,06, p <0,001.
Malgré une FFR post-PCI plus élevée dans le bras PIOS, le critère d'évaluation principal n'a pas été atteint en raison d'une différence non significative dans la proportion de patients avec une FFR post-ICP ≥0,90 (38,1% PIOS vs 28,1% témoins, p = 0,099). Cependant, le résultat secondaire des patients avec une FFR finale ≤ 0,80 était significativement plus faible dans le groupe PIOS (18,6% vs 29,8%, p = 0,045).
Tableau 1 : Effet physiologique de l'intervention SIOP
L’intervention SOIP avaient a été appliquée chez 40 /131 (31%)
• Post-dilatation uniquement 23/40 (57,5%)
• Stent seulement - 12/40 (30%)
• Post-dilatation et stent - 5/40 (12,5%)
• Augmentation plus importante de la FFR a été observée avec un stent qu’après une post-dilatation
Figure 3 : résultat primaire : pourcentage de patients avec une FFR finale ≥ 0.90
Figure 4 : résultat secondaire : pourcentage de patients avec une FFR finale ≥ 0.80
Conclusion
La majorité des patients avec des résultats d'ICP angiographiquement acceptables ont un résultat physiologiquement sous-optimal (post-ICP FFR ≤ 0,90).
Dans une analyse en intention de traiter, la randomisation des patients résultat ICP angiographiquement acceptable par rapport à une stratégie d’optimisation guidée par FFR n'a pas permis une augmentation significative (20%) de la proportion de patients avec une FFR finale ≥ 0,90 (38,1% vs 28,1%, p = 0,099)
L'intervention PIOS a considérablement réduit la proportion de patients avec une FFR final ≤ 0,80 (18,6% contre 29,8%, p = 0,045)
Dans le sous-ensemble de patients chez lesquels une intervention supplémentaire a été effectivement réalisée, La FFR et le CFR ultimes post-ICP ont tous les deux augmenté.
