Introduction :

La prévalence de l’insuffisance cardiaque (IC) est en augmentation du fait du vieillissement de la population. Il est donc très important d’évaluer l'efficacité et la sécurité d’utilisation des nouveaux traitements dans toutes les tranches d'âge, bien que la tolérance puisse être une préoccupation particulière chez les personnes âgées, non seulement à cause de l'âge avancé mais aussi à cause de la polymédication souvent retrouvée.

Dans l'essai DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse-Outcomes in Heart Failure) la dapagliflozine, associée au traitement standard de l’IC, a permis de réduire les symptômes chez 4744 patients présentant une IC avec FE réduite (≤40%). Comme plus que la moitié des patients inclus dans cet essai étaient âgés de plus de 65 ans, il paraissait ainsi important de conduire une analyse post hoc dont le but est d’évaluer l'efficacité et l'innocuité de la dapagliflozine en fonction de l'âge.

Protocole de l’essai DAPA-HF:

Il s’agit d’un essai randomisé en double aveugle chez des patients avec IC à FE réduite (≤40%) ayant évalué l'efficacité et l'innocuité de la dapagliflozine à 10 mg par jour par rapport au placebo en plus du traitement standard de l’IC.

Critères d’inclusion : Patients symptomatiques de dyspnée d’effort classe II à IV NHYA avec une FE  ≤40% et NT-pro BNP ≥600 pg/ml.

Les critères de non inclusion : diabète type 1, un DFG <30ml/mn/1.73m2 et une PAS < 95 mmHg.

Le critère de jugement principal : est un critère composite représenté par la survenue de décès cardiovasculaire ou d’une aggravation d’IC.

Les critères d'évaluation secondaires : survenue d'une hospitalisation pour IC ou décès cardiovasculaire; hospitalisations pour IC et décès cardiovasculaire; modification à 8 mois  du score symptomatique total KCCQ, aggravation de la fonction rénale (baisse de plus de 50% du DFG ou  passage en stade terminal d’insuffisance rénale), décès toute cause.

Les analyses d'innocuité comprenaient l’analyse des  effets indésirables graves, des effets indésirables conduisant à l'arrêt du traitement, des effets indésirables d'intérêt (hypovolémie, événements rénaux, hypoglycémie majeure, fractures osseuses, acidocétose diabétique, amputation) et tout diagnostic de gangrène de Fournier.

Résultats de l’essai DAPA-HF:

Cet essai a inclus 4744 patients avec un âge moyen de 66.3 ans. L’analyse post hoc de cet essai a répartit ces patients en 4 tranches d’âge: < 55 ans (636 patients : 13.4%) ; 55-64 ans (1242 patients : 26.2%) ; 65-74 ans (1717 patients : 36.2%) ; ≥75 ans (1149 patients : 24.2%)

1. Critère composite : Selon les différentes tranches d’âge, les risques relatifs de l'effet de la dapagliflozine par rapport au placebo sur le résultat principal était répartis comme suit : 0.87 [95% CI, 0.60–1.28], 0.71 [95% CI, 0.55–0.93], 0.76 [95% CI, 0.61–0.95], et 0.68 [95% CI, 0.53–0.88], p interaction =0.76) avec un avantage de la dapagliflozine par rapport au placebo constant et comparable entre les 4 tranches d’âge.

 

2. Objectifs secondaires : Des avantages de la dapagliflozine par rapport au placebo ont été également observés pour tous les autres critères de jugements secondaires (mortalité toutes causes et symptômes) et ceci dans toutes les tranches d’âge.

 

3. Bien que les effets indésirables et l’arrêt du médicament à l’étude aient augmenté avec l’âge, la différence n’était pas significative entre placebo et dapagliflozine dans chaque tranche d’âge étudiée même pour les patients âgés de plus de 75 ans.                       Par conséquent, le profil avantages / risques de la dapagliflozine était aussi favorable chez les patients âgés que chez les patients plus jeunes.

 

Implications cliniques :

Le bénéfice de la dapagliflozine est constant chez les patients âgés et les patients plus jeunes, y compris chez les personnes de plus de 75 ans. Le risque d'effets indésirables avec la dapagliflozine n'était pas plus élevé chez les patients âgés par rapport aux patients plus jeunes.

L’âge avancé en soi ne constitue pas ainsi une raison pour suspendre le traitement par la dapagliflozine chez les patients insuffisants cardiaques et dont la fraction d’éjection est réduite.

Conclusion :

Dans cette analyse post-hoc de l’essai DAPA-HF, la dapagliflozine a permis de réduire le risque de décès ou d’aggravation d’IC et a permis également d’améliorer les symptômes dans les différentes tranches d’âge. Il n’ya pas eu de différence significative entre la dapagliflozine et le placebo en terme de tolérance et de sécurité, même chez les personnes âgées.