Bien que les statines, l’ézétimibe et les inhibiteurs de la PCSK9 soient les principales options thérapeutiques jusqu’à présent disponibles, la tolérance, l’adhérence au traitement ou le remboursement de ceux-ci restent problématiques.
L’acide bempédoïque, de par son mode d’action différent de celui des autres traitements hypolipémiants et son bon profil de sécurité, se présente comme le premier candidat d’une nouvelle classe thérapeutique intéressante dans le traitement de l’hypercholestérolémie. Il s’agit d’un inhibiteur de l'adénosine triphosphate citrate lyase (ACL) qui réduit les taux de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-c) en inhibant la synthèse du cholestérol dans le foie.
Dans CLEAR Outcomes, une étude prospective, randomisée en double aveugle, les investigateurs ont évalué le bénéfice et la tolérance de l’acide bempédoique chez 13 970 patients présentant des antécédents ou un risque élevé d'événements CV. Les participants avaient des taux élevés de LDL-C et une intolérance démontrée à au moins deux statines.
Les patients éligibles présentaient un risque élevé de maladie cardiovasculaire (cholestérol LDL >100 mg/dL en prévention primaire) ou étaient déjà porteurs d’une atteinte cardiovasculaire (prévention secondaire)
Ces patients ont été randomisés entre l'acide bémpédoïque à 180 mg une fois par jour et un placebo et ont été suivis pour le critère d'évaluation principal associant le décès d'origine cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde non fatal, l'accident vasculaire cérébral non fatal ou la revascularisation coronaire.
Les taux de cholestérol LDL de base dans les deux bras de traitement étaient de 139,0 mg/dL.
Après 6 mois de traitement, le taux de cholestérol LDL a été réduit à 107,0 mg/dL avec l'acide bempédoïque, tandis que le taux de LDL a diminué à 136,0 mg/dL dans le groupe placebo.
Fig 1: Changement du taux du LDLc en fonction du temps entre l’acide bempédoïque et le groupe placebo
Au cours d'un suivi médian de 40,6 mois, le traitement actif a réduit le risque absolu du critère d'évaluation principal des MACE de 1,6 % par rapport au placebo, avec une différence statistiquement significative (p=0,004). (Fig 2)
Fig 2: Incidence du critère primaire de l’étude
Fig 2: Incidence du critère primaire de l’étude
L'utilisation de l'acide bempédoïque a en effet réduit de 13 % le risque relatif du critère d'évaluation principal de décès d'origine cardiovasculaire, d'IDM non mortel, d'AVC non mortel ou de revascularisation coronarienne par rapport au placebo ( HR 0,87 ; IC à 95 % 0,79-0,96).
La réduction du risque était due à un risque moindre de 23 % d'IDM mortel ou non mortel et à un risque moindre de 19 % de revascularisation coronarienne.
Le critère d'évaluation MACE à trois composants (décès CV, IDM non fatal ou AVC non mortel) a également été significativement réduit avec l'acide bempédoïque (p=0,008).
La molécule a été généralement bien toléré, sans différence par rapport au placebo en termes d’arrêt du traitement en raison d'événements indésirables.
Il n'y avait aucun risque de diabète d'apparition récente et aucune différence en matière de myalgies signalées. L'acide bempédoïque était néanmoins associé à une incidence plus élevée de goutte, de lithiase biliaire et d'élévation des taux de créatinine, d'acide urique et d'enzymes hépatiques.
En conclusion, chez les patients intolérants aux statines, le traitement par l'acide bempédoïque était associé à un risque moindre d'événements cardiovasculaires majeurs. Il est cependant prématuré d'envisager l'acide bempédoïque comme unique alternative aux statines.
Ref: NEJM March 4, 2023 DOI: 10.1056/NEJMoa2215024
L'essai STOP-CA est une étude multicentrique, randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, présentée à l'ACC.23.
Les patients recevant des chimiothérapies à base d'anthracyclines pour un lymphome étaient significativement moins susceptibles de présenter des signes de dysfonctionnement cardiaque après avoir pris de l'atorvastatine 40 mg pendant 12 mois.
Dans cette étude, 300 patients (âge médian 52 ans, 47% de femmes) atteints de lymphome et traités par anthracyclines à une dose médiane de 300 mg/m2 ont été recrutés. La fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) de départ était de 63 % dans l'ensemble de la cohorte. La moitié des participants ont été randomisés pour prendre de l'atorvastatine (40 mg) et l'autre moitié pour prendre un placebo quotidiennement, en commençant avant leur première dose d'anthracyclines et en continuant pendant 12 mois. Au total, 286 patients (95 %) ont terminé l'étude.
Le critère d'évaluation primaire était défini comme étant la proportion de chaque groupe qui présentait une baisse de la FEVG de ≥10% jusqu’à une FE <55% à 12 mois. Le critère de jugement secondaire était défini comme étant la proportion de patients ayant présenté un déclin de la FEVG de ≥5% jusqu’à une FE <55% à 12 mois.
Le critère d'évaluation primaire à 12 mois est survenu chez 9 % des patients du groupe atorvastatine et 22 % des patients du groupe placebo (p=0,002), ce qui indique que la probabilité du critère d'évaluation primaire était presque trois fois plus élevée pour les patients prenant le placebo.
Le critère d’évaluation secondaire était rapporté avec une incidence de 13% dans le groupe atorvastatine et 29% dans le groupe placebo (p=0,001). Les résultats n'ont montré aucune différence significative dans les taux d'effets indésirables, notamment les douleurs musculaires, l'élévation des taux d'ASAT/ALAT, la myosite ou l'insuffisance rénale.
Les auteurs ont conclu que d'autres recherches sont nécessaires pour déterminer les sous-groupes qui bénéficieraient le plus d'un traitement par statine, si ce dernier prévient l'insuffisance cardiaque symptomatique, le moment optimal et la durée du traitement par statine pendant le traitement du cancer et si ce bénéfice s'étend à d'autres types de cancers.
