Préparé par Dr Selma Charfeddine ( AHU, service de Cardiologie, Hôpital Hédi chaker , Sfax)
Hématome disséquant intra myocardique
Introduction :
Il s’agit d’un patient, âgé de 58 ans, admis pour un infarctus du myocarde antérieur (IDM) antérieur vu tardivement compliqué d’insuffisance ventriculaire gauche Killip II. L’hématome intra myocardique disséquant (HIM) est une complication inhabituelle en post IDM et s’accompagne d’un pronostic plus sévère avec des implications thérapeutiques différentes [1].
Pathogenèse:
L’HIM résulte d’une infiltration de sang dans la paroi myocardique avec une préservation de l’intégrité de l’endocarde et de l’épicarde. Cette infiltration est généralement causée par une dissection hémorragique de vaisseaux intramyocardiques dans l'espace interstitiel, une augmentation de la pression de perfusion capillaire coronaire ou une diminution de la résistance à la traction de la zone infarcie [2, 3].
Diagnostic et prise en charge:
Le diagnostic d’un HIM peut être actuellement établi par les différents moyens d’imagerie non invasive essentiellement l’échocardiographie trans-thoracique tel était le cas de notre patient [4].
Le diagnostic différentiel inclut le pseudo-anévrysme du ventricule gauche (VG), un thrombus intracavitaire, les tumeurs et les trabéculations ventriculaires saillantes [5].
L’échocardiographie initiale chez notre patient a révélé la présence d’un anévrisme apical comblé par une masse hyperéchogène avec un centre hypo-échogène entourée par une frontière amincie d’expansion systolique en continuité avec la paroi antérieure du VG faisant évoquer dans ce contexte un HIM. En effet, le diagnostic échocardiographique de l’HIM de la paroi libre et / ou septale du VG est basé sur la présence d'au moins trois des signes suivants: (1) la formation d'une ou plusieurs néo cavités dans la paroi myocardique avec un centre hypo-échogène, (2) une frontière endomyocardique amincie et mobile entourant le défect cavitaire, (3) le myocarde ventriculaire identifié dans les régions en dehors des zones kystiques, (4) des modifications de l'échogénicité de la néo cavité suggérant la présence de sang, (5) une absorption partielle ou complète de la structure kystique, (6) continuité entre l'hématome disséquant et une des cavités ventriculaires, (7) la communication entre le deux chambres ventriculaires à travers la dissection du myocarde, et (8) un enregistrement Doppler du flux dans le myocarde disséqué [1, 6].
Une coronarographie a été réalisée chez notre patient montrant une occlusion chronique de l’artère interventriculaire antérieure et de l’artères coronaire droite témoignant de la sévérité et de l’ancienneté de l’atteinte coronaire. L’imagerie multi modalité à savoir le scanner cardiaque mais essentiellement l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque est d’un grand apport pour le diagnostic d’HIM. Le diagnostic d’un HIM est basé sur la présence d’hémorragie intra pariétale détectée par des anomalies du signal aux séquences T2, T2* et T 2 STIR [7,8]. Ceci a été bien retrouvé à l’IRM réalisée chez notre patient qui a montré des zones en hypo-signal T2*témoignant de l’hémorragie pariétale avec un réhaussement tardif des zones ischémiées adjacentes et un thrombus tapissant l’hématome et au niveau de la paroi antérieure. La prise en charge de l’HIM dépend de la taille de l’hématome, de l’état hémodynamique et des comorbidités associés [1,6]. Il peut évoluer rapidement vers une rupture complète avec un recours à une chirurgie cardiaque urgente pour éviter le décès. Dans d’autres cas, il peut évoluer lentement vers la régression ou la formation de thrombus avec un traitement médical conservateur tel était le cas rapporté.
Références :
- Roslan A., Jauhari Aktifanus A. T., Hakim N., et al. Intramyocardial Dissecting Hematoma in Patients with Ischemic Cardiomyopathy: Role of Multimodality Imaging in Three Patients Treated Conservatively. CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports (2017).
- Harpaz D., Kriwisky M., Cohen A. J., et al. Unusual form of cardiac rupture: sealed subacute left ventricular free wall rupture, evolving to intramyocardial dissecting hematoma and to pseudoaneurysm formation--a case report and review of the literature. J. Am. Soc. Echocardiogr. (2001).
- Pliam, M. B. & Sternlieb, J. J. Intramyocardial dissecting hematoma: an unusual form of subacute cardiac rupture. J. Card. Surg. (1993).
- Mart C. R. & Kaza A. K. Postoperative Dissecting Ventricular Septal Hematoma: Recognition and Treatment. ISRN Pediatr. (2011).
- Galiuto L., Natale L, Locorotondo G et al. Intramyocardial Spontaneous Hematoma Mimicking an Acute Myocardial Infarction. Circulation (2007).
- Vargas-Barron J, Roldan F, Romero-Cardenas A, Molina Carrion M, Vazquez-Antona C-A, Zabalgoitia M, et al. Dissecting intramyocardial hematoma: clinical presentation, pathophysiology, outcomes and delineation by echocardiography. Echocardiography (2009).
- Diana Kandler, Christian Lücke, Matthias Grothoff et al. The relation between hypointense core, microvascular obstruction and intramyocardial haemorrhage in acute reperfused myocardial infarction assessed by cardiac magnetic resonance imaging. Eur Radiol (2014).
- Camilla Calvieri, Gabriele Masselli, Riccardo Monti, et al. Intramyocardial Hemorrhage: An Enigma for Cardiac MRI? BioMed Research International, 2015.