Retour

PCI Late Breaking Trials TCT connect 2020 (Dr Salma Charfeddine)


PCI Late Breaking Trials TCT connect 2020

Résumés par Dr Salma Charfeddine

 

 

Faut-il faire une angioplastie prophylactique des plaques vulnérables ? Les résultats de l’étude PROSPECT II/ABSORB

Les patients présentant des plaques vulnérables riches en lipides identifiées par IVUS ou spectroscopie infrarouge courent un risque nettement accru d'événements cardiovasculaires majeurs. Le traitement prophylactique de ces lésions semble offrir une certaine protection, du moins en termes d'élargissement de la zone de la lumière et de prévention possible des événements cliniques.

Les conclusions de PROSPECT ABSORB, ont été présentées le 14 Octobre 2020 lors du TCT Connect 2020.

Dans l'étude PROSPECT ABSORB, un essai randomisé s'inscrivant dans le cadre d'une étude plus large PROSPECT II menée sur des patients présentant des plaques vulnérables et traités avec un stent biorésorbable (BVS ; Abbott Vascular), stent désormais abandonné, les patients présentaient, après plus de deux ans de suivi, une surface luminale minimale (MLA) nettement plus importante que les plaques vulnérables non traitées par BVS.

Cette étude est la première étude comparative randomisée entre la revascularisation prophylactique et le traitement médical pour les lésions angiographiquement non sténosantes avec une forte charge lipidique dont l'investigateur principal Gregg Stone, MD (Icahn School of Medicine à Mount Sinai, New York). Selon ce dernier, les progrès des technologies d'imagerie, notamment l'IVUS, la spectroscopie et même la tomographie par cohérence optique (OCT), ont permis d'identifier des lésions non sténosantes jugées vulnérables (plaques riches en lipides avec une mince chape fibreuse) et présentant un sur-risque d'événements, justifiant ainsi un traitement interventionnel.

PROSPECT ABSORB

Cette étude s’inscrit dans le cadre de l’étude PROSPECT II, qui comprenait 898 patients souffrant d'un STEMI récent ou d'un NSTEMI à troponine positive, qui ont tous subi une imagerie endocoronaire des trois vaisseaux et traités avec succès par angioplastie.

Parmi ceux-ci, les chercheurs de PROSPECT ABSORB ont randomisé 182 patients qui présentaient une ou plusieurs lésions non coupables avec au moins 65 % de plaques à  l'IVUS pour recevoir un traitement ABSORB ou médical. Ce seuil d'IVUS a été choisi parce qu'il est corrélé à une charge de plaque évaluée en laboratoire et dont il a été démontré qu'elle permettait de prédire indépendamment les événements ultérieurs liés aux lésions dans PROSPECT I, selon Stone. Tous les patients du groupe traitement médical ont été traités avec des statines, la majorité d'entre eux recevant des statines de haute intensité, bien que l'utilisation des inhibiteurs de la PCSK9 ait été limitée.

Le principal critère d'évaluation de la sécurité de la défaillance de la lésion cible – un critère combiné de mort d’origine cardiaque, d'IDM dans le territoire du vaisseau cible ou de TLR avec manifestation clinique - est apparu chez 4,3 % des patients traités par Absorb et 4,5 % de ceux traités par un traitement médical (P = 0,96).

Après 25 mois, la surface luminale minimale (MLA) au site d'origine est passée de 3,2 à 6,9 mm2 dans le bras Absorb mais est restée inchangée chez les patients traités par un traitement médical. La différence de MLA entre le bras Absorb et le bras de l'étude de thérapie médicale était statistiquement significative (P < 0,0001). La MLA sur l'ensemble de la lésion, qui comprend les marges de 5 mm en distal et en proximal de la lésion, était également significativement plus importante chez les patients traités par Absorb à 25 mois (5,2 contre 2,9 mm2 avec le traitement médical ; p < 0,0001).

"Les lésions traitées par BVS avaient une taille nettement plus importante au moment du suivi", a déclaré Stone. Les lésions traitées par thérapie médicale, en revanche, étaient essentiellement stables.

En termes d'efficacité clinique, les MACE liés aux lésions sont apparus chez 4,3% des patients traités par Absorb et 10,7% dans le groupe de traitement médical (P = 0,12) après un suivi médian de 4,1 ans. Cette réduction est due à la diminution du nombre d'épisodes de récidives angineuses. Un cas de thrombose a été observé dans le bras BVS, qui est apparu à la suite d'une occlusion d'une branche latérale.

 

Stone, l’investigateur principal, a déclaré que l'essai est une étude pilote conçue pour évaluer la faisabilité à l'avenir, et que les résultats méritent d'être mieux étudiés dans le cadre d'un essai randomisé suffisamment puissant.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Un stent à polymère durable ou biodégradable dans les syndromes coronariens aigus ?

Les résultats de l’étude randomisée HOST-Reduce-Polytech-ACS

 

Les résultats du dernier et plus grand essai visant à comparer les stents à polymère durable et biodégradable dans le cadre de syndromes coronariens aigus viennent d’être publiés dans le TCT Connect 2020.

Présentant l'essai HOST-Reduce-Polytech-ACS, Hyo-Soo Kim, MD, PhD (Seoul National University Hospital, Corée), a noté que le stent à polymère durable était non seulement non inférieur au dispositif à polymère biodégradable, mais qu'il pouvait également avoir certains avantages techniques.

Un grand nombre et des stents différents

L'essai a recruté plus de 3 400 patients présentant un SCA, connus pour leur risque accru de thrombose et leur retard de guérison après une angioplastie. En tout, 1 713 patients ont été répartis au hasard entre quatre endoprothèses avec un DES en polymère durable (principalement Promus Premier [Boston Scientific], Resolute Onyx [Medtronic] ou Xience Alpine [Abbott]) et 1 700 ont été répartis entre une endoprothèse en polymère biodégradable (principalement Ultimaster [Terumo], Orsiro [Biotronik] ou Biomatrix Flex [Biosensors]). Au final, 1 638 et 1 646 patients des groupes durable et biodégradable, respectivement, ont été suivis à 12 mois.

Les critères de jugement primaires étaient des critères cliniques (POCO : décès toutes causes confondues, IDM non fatal, thrombose de stent et toute revascularisation répétée à un an), il n'y a pas eu de différence significative entre les groupes, ce qui correspond à la valeur p de non-infériorité pour les stents à polymère durable.

Pour les critères de jugement secondaires des résultats cliniques liés au stent implanté (DOCO : mort cardiaque, IDM du vaisseau cible ou TLR), les taux à un an étaient significativement plus faibles pour les stents à polymère durable. Les taux de TLR étaient également plus faibles avec ces stents, une différence qui a atteint de justesse la signification statistique.

Les résultats à 1 an des différents types de DES

 

Stents à polymère durable

Stents à polymère biodégradable

HR (IC 95%)

POCO

5,2%

6,4%

0,81 (0,61-1,08)

DOCO

2,6%

3,9%

0,67 (0,46-0,98)

TLR

1 %

1,8%

0,54 (0,29-0,99)

 

En conclusion, cet essai randomisé a comparé un large éventail de stents à polymère permanent et dégradable, avec des résultats pour la plupart neutres.

Interrogé par le TCTMD pour savoir s'il était temps d'arrêter le développement des stents à polymère biorésorbable, Kim a répondu : "Personnellement, je pense que oui, [bien que] cette étude n'ait pas confirmé la supériorité des DES à polymère durable par rapport au DES biodégradable. En fin de compte, lorsque vous choisissez un DES pour un patient donné, vous devez tenir compte de l'épaisseur des struts et de la délivrabilité, en garantissant qu'il n'y aura pas d’altération de la drogue ou de déformation du stent pendant le déploiement, plutôt que de la question du polymère".

Source : Kim HS. Durable polymer versus biodegradable polymer drug-eluting stents after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome. The HOST-Reduce-Polytech-ACS trial. Presented at TCT 2020. October 17, 2020.