Chapitre 1Check-list préprocédurale et sécurité en salle

Contexte et niveau de preuve

La sécurité procédurale en cardiologie interventionnelle repose sur une culture de vérification systématique, inspirée des check-lists de sécurité chirurgicale (type OMS) et adaptée au contexte spécifique de la salle de cathétérisme. Les erreurs évitables (erreur de patient, de côté, de matériel, allergie méconnue) restent une cause de morbidité évitable documentée dans les registres de sécurité procédurale.

Indications / situations d'application

Tableau 1 — Indications et niveaux de recommandation — Check-list préprocédurale et sécurité en salle

Check-list standardisée — étapes

1. Vérification de l'identité du patient (nom, prénom, date de naissance) par deux professionnels indépendamment
2. Confirmation de l'indication et du geste prévu (dossier, imagerie, avis pluridisciplinaire si applicable)
3. Recherche active d'allergies (iode, héparine, latex, antiagrégants) et de contre-indications (grossesse, insuffisance rénale sévère)
4. Vérification biologique : fonction rénale, hémoglobine, plaquettes, bilan d'hémostase si pertinent
5. Vérification de l'arrêt/poursuite des traitements (anticoagulants, metformine, antiagrégants)
6. Confirmation du site d'abord vasculaire prévu et marquage si nécessaire
7. Vérification de la disponibilité du matériel spécifique (tailles de stents, dispositifs de fermeture, matériel de sauvetage)
8. Briefing d'équipe : rôles, plan en cas de complication, disponibilité du bloc de chirurgie cardiaque si structurel
9. Radioprotection vérifiée avant la première image : paravent plafonnier, jupe de table et bavolet latéral en place, protections individuelles et dosimètres portés par toute l'équipe (cf. Chapitre 18)
10. Time-out final juste avant la ponction : dernière confirmation croisée identité / procédure / côté

Gestion des situations à risque

En contexte d'urgence vitale (arrêt cardiaque, choc cardiogénique réfractaire), la check-list peut être allégée aux items vitaux : identité, allergie connue, côté du geste — sans jamais être totalement omise. La check-list complète est alors complétée a posteriori et tracée dans le dossier.

Algorithme décisionnel

Figure 1 — Algorithme — check-list préprocédurale et sécurité en salle

Chapitre 2Indications par pathologie

Contexte et niveau de preuve

L'indication à une prise en charge invasive en cardiologie interventionnelle dépend avant tout du type de présentation clinique : syndrome coronarien aigu avec ou sans sus-décalage du segment ST, coronaropathie stable, ou pathologie structurelle/valvulaire. Le triage initial par l'ECG et le dosage de troponine ultra-sensible conditionne le délai et la stratégie de prise en charge (recommandations ESC 2023 sur les SCA et ESC 2024 sur les syndromes coronariens chroniques).

Indications / situations d'application

Tableau 2 — Indications et niveaux de recommandation — Indications par pathologie

Critères de sélection par pathologie

1. SCA ST+ : angioplastie primaire en urgence quel que soit le délai si choc cardiogénique ; sinon dans les 120 minutes suivant le premier contact médical
2. SCA non-ST+ : stratification en deux niveaux selon l'ESC 2023 — très haut risque → coronarographie immédiate (<2h) ; haut risque (NSTEMI confirmé, GRACE >140, modifications ST/T dynamiques) → coronarographie précoce (<24h). La catégorie « risque intermédiaire » (fenêtre 24-72h) des recommandations 2015/2020 a été supprimée ; les patients non à haut risque relèvent désormais d'une stratégie invasive sélective
3. Syndrome coronarien chronique : documentation de l'ischémie (test fonctionnel non invasif ou FFR/iFR) avant toute décision de revascularisation — une angioplastie guidée par la seule angiographie n'est pas acceptable (cf. Chapitre 10)
4. Lésions pluritronculaires : score SYNTAX pour orienter entre angioplastie et chirurgie, en concertation Heart Team
5. Valvulopathies symptomatiques : décision systématique en Heart Team pluridisciplinaire (cardiologue interventionnel, chirurgien cardiaque, imageur, gériatre si besoin)
6. Patients asymptomatiques : revascularisation non recommandée en dehors de critères pronostiques stricts (sténose du tronc commun, dysfonction VG documentée d'origine ischémique)

Gestion des situations à risque

Chez le patient présentant des critères de très haut risque (instabilité hémodynamique ou électrique, angor réfractaire, complication mécanique), la coronarographie doit être réalisée en urgence immédiate, sans attendre les résultats de troponine. Chez le sujet âgé ou fragile, l'indication de revascularisation doit intégrer l'espérance de vie, l'autonomie et les comorbidités, en particulier pour les indications structurelles.

Algorithme décisionnel

Figure 2 — Algorithme — orientation selon la présentation clinique

Chapitre 3Bilan pré-interventionnel

Contexte et niveau de preuve

Le bilan pré-interventionnel vise à identifier et corriger les facteurs de risque modifiables avant le geste : néphropathie induite par les produits de contraste, risque hémorragique, interactions médicamenteuses. Une évaluation structurée réduit significativement l'incidence des complications périprocédurales, en particulier chez les patients âgés, diabétiques ou insuffisants rénaux.

Indications / situations d'application

Tableau 3 — Indications et niveaux de recommandation — Bilan pré-interventionnel

Étapes du bilan standardisé

1. Bilan biologique de base : NFS, plaquettes, hémostase, ionogramme sanguin
2. Évaluation du débit de filtration glomérulaire (formule CKD-EPI) avant toute injection de contraste
3. Calcul du score de risque de néphropathie induite (score de Mehran) chez le patient à risque
4. Évaluation du risque hémorragique (ARC-HBR ; CRUSADE dans le SCA non-ST+) pour adapter la stratégie antithrombotique
5. Réévaluation des traitements en cours : anticoagulants oraux, antiagrégants, metformine
6. Imagerie complémentaire ciblée si nécessaire : échocardiographie transthoracique, coroscanner

Gestion des situations à risque

Chez l'insuffisant rénal sévère (DFG < 30 mL/min/1,73m²) ou dialysé, la quantité de contraste doit être strictement minimisée et une concertation néphrologique est recommandée avant tout geste non urgent. En cas d'urgence vitale, le bénéfice de la reperfusion prime sur le risque rénal, sans que cela dispense d'une prévention active post-procédurale (hydratation, surveillance de la créatinine à 48-72h).

Algorithme décisionnel

Figure 3 — Algorithme — bilan pré-interventionnel

Chapitre 4Abord radial versus fémoral

Contexte et niveau de preuve

La voie radiale est devenue l'abord de référence en cardiologie interventionnelle. Le bénéfice clinique ne vient pas d'une supériorité intrinsèque de la radiale, mais bien de l'éviction de la voie fémorale, qui concentre l'essentiel des complications hémorragiques et vasculaires locales — avec un bénéfice de mortalité démontré dans le SCA (essai MATRIX). Cette distinction a une conséquence pratique directe : en cas d'échec de la radiale, la voie fémorale ne doit pas être considérée comme le second choix par défaut, les alternatives radiales/ulnaires devant être épuisées en premier (cf. Technique standardisée). La voie radiale nécessite néanmoins une courbe d'apprentissage spécifique et n'est pas universellement applicable.

Indications / situations d'application

Tableau 4 — Indications et niveaux de recommandation — Abord radial versus fémoral

Technique standardisée

1. Évaluation préalable : palpation du pouls radial, test de Barbeau ou d'Allen modifié (informatif, non obligatoire) ; un test anormal ne contre-indique pas la voie radiale
2. Ponction échoguidée de l'artère radiale, au site classique ou distal (tabatière anatomique) selon l'opérateur — l'échoguidage est la règle, pas l'exception
3. Administration d'un cocktail anti-spasme intra-artériel (vérapamil et/ou nitrés) après mise en place du désilet
4. Anticoagulation systémique adaptée au poids, quelle que soit la voie d'abord choisie
5. En cas d'échec ou de spasme réfractaire : le bénéfice de la voie radiale provient avant tout de l'éviction de la voie fémorale, principale pourvoyeuse d'événements hémorragiques — la fémorale n'est donc pas le second choix. Épuiser avant elle les alternatives radiales/ulnaires : ponction échoguidée, radiale controlatérale, radiale distale (tabatière anatomique) d'un côté puis de l'autre, puis voie ulnaire bilatérale ; certains opérateurs expérimentés recanalisent une radiale occluse pour la réutiliser. La voie fémorale reste réservée aux échecs de l'ensemble de ces options ou à l'urgence vitale
6. Hémostase compressive « patent » préservant le flux radial antérograde, retrait progressif du dispositif de compression
7. Surveillance post-procédure du pouls radial et des signes de complication locale

Illustration — Test d'Allen modifié

Le test d'Allen modifié évalue la suppléance de l'arcade palmaire par l'artère ulnaire avant ponction radiale. Il n'est pas obligatoire (la double vascularisation palmaire limite le risque ischémique même en cas de test anormal) mais reste un élément d'information utile, en particulier avant un abord radial chez un patient aux antécédents vasculaires périphériques.

Figure 5 — Test d'Allen modifié : compression bilatérale, relâchement ulnaire, recoloration palmaire en moins de 10 secondes

Illustration — Ponction échoguidée de la radiale distale (tabatière anatomique)

Figure 6 — Ponction échoguidée de la radiale distale dans la tabatière anatomique

Gestion des complications

L'occlusion de l'artère radiale (RAO) est la complication la plus fréquente mais généralement asymptomatique grâce à la double vascularisation de la main ; sa prévention repose essentiellement sur l'hémostase « patent ». Les complications de la voie fémorale (hématome, faux anévrisme, fistule artério-veineuse, hémorragie rétropéritonéale) justifient une surveillance clinique rapprochée et un repérage échographique systématique de la ponction lorsque cette voie est utilisée.

Algorithme décisionnel

Figure 7 — Algorithme — choix de la voie d'abord : la fémorale en dernier recours

Chapitre 5Choix des cathéters, guides et ballons

Contexte et niveau de preuve

Le succès et la sécurité d'une angioplastie coronaire dépendent directement d'une sélection appropriée du matériel : cathéter guide adapté à l'anatomie de l'origine coronaire, guide d'angioplastie adapté à la complexité de la lésion, et ballon dimensionné au vaisseau de référence. Une préparation de plaque insuffisante en cas de calcification sévère est une cause reconnue de sous-expansion du stent et d'échec procédural.

Indications / situations d'application

Tableau 5 — Indications et niveaux de recommandation — Choix des cathéters, guides et ballons

Étapes de sélection du matériel

1. Choix du cathéter guide selon l'anatomie de l'origine coronaire : pour le réseau gauche, l'EBU est le cathéter d'angioplastie de première intention — le Judkins gauche est une sonde diagnostique, non conçue pour le support nécessaire à l'angioplastie, et ne doit pas être encouragé comme premier choix pour un geste interventionnel. Pour la coronaire droite, le Judkins droit (JR) reste un premier choix raisonnable, à changer pour une forme à support actif (Amplatz, multipurpose) dès que le support s'avère insuffisant
2. Évaluation de la complexité de la lésion : calcification, tortuosité, occlusion chronique, bifurcation
3. Choix du guide d'angioplastie : guide souple « workhorse » pour les lésions simples, guide hydrophile ou dédié CTO pour les lésions complexes
4. Préparation de plaque si calcification sévère : ballon de scoring/cutting, athérectomie rotationnelle ou orbitale, ou lithotripsie intravasculaire, choisie selon la morphologie du calcium à l'imagerie intracoronaire (cf. algorithme ci- dessous)
5. Mesure du diamètre de référence du vaisseau, de préférence par imagerie intracoronaire (IVUS/OCT), à défaut par angiographie quantitative
6. Sélection du ballon de prédilatation : ratio ballon/artère de 0,8 à 1,0, ballon semi-compliant en première intention
7. Réévaluation après prédilatation avant de procéder à l'implantation du stent

Sélection du cathéter guide selon l'anatomie

Le tableau suivant résume les formes de cathéter guide les plus courantes et leur usage typique en fonction de l'anatomie d'origine coronaire. Le choix conditionne à la fois la coaxialité avec l'ostium et le support disponible pour l'avancée du matériel.

Tableau 6 — Sélection du cathéter guide selon l'anatomie (Chapitre 5)

Classification des guides d'angioplastie

La sélection du guide d'angioplastie repose sur la charge de pointe (tip load, exprimée en grammes) et le revêtement, qui déterminent la capacité de pénétration et le risque de dissection sous-intimale. Les guides dédiés aux occlusions chroniques totales (CTO) suivent une escalade progressive de rigidité, conformément à l'algorithme hybride (cf. ci- dessous).

Tableau 7 — Classification des guides d'angioplastie (Chapitre 5)

Algorithme hybride de franchissement des occlusions chroniques (CTO)

L'algorithme hybride, formalisé par le groupe CTO PROGRESS et l'EuroCTO Club, structure le choix de la stratégie de franchissement (antérograde direct, dissection/réentrée antérograde, ou rétrograde) selon quatre critères angiographiques évalués sur une injection bilatérale simultanée : qualité du moignon proximal, longueur de l'occlusion, qualité du lit d'aval, et disponibilité de collatérales interventionnelles. Cette approche standardisée améliore le taux de succès tout en limitant le temps de procédure et l'exposition aux rayons X.

Figure 8 — Algorithme hybride de franchissement des occlusions coronaires chroniques

Classification des ballons

Le choix du ballon dépend de l'objectif procédural : prédilatation, préparation d'une plaque résistante, ou optimisation post-implantation du stent. Le respect du ratio ballon/artère et de la pression de rupture indiquée par le fabricant est essentiel pour limiter le risque de dissection ou de rupture vasculaire.

Tableau 8 — Classification des ballons (Chapitre 5)

Prise en charge des lésions calcifiées (consensus SCAI)

Le consensus d'experts SCAI 2020 propose une démarche structurée reposant sur la quantification de la calcification par imagerie intracoronaire (arc circonférentiel, épaisseur, longueur) pour orienter le choix entre préparation par ballon de scoring/cutting, athérectomie rotationnelle ou orbitale, ou lithotripsie intravasculaire, avant réévaluation et implantation du stent.

Figure 9 — Algorithme — prise en charge des lésions calcifiées

Gestion des complications

La perforation coronaire liée au guide (perforation distale) impose l'arrêt immédiat de la progression, le retrait prudent du matériel et une surveillance échocardiographique de l'épanchement péricardique. La rupture d'un ballon lors d'une inflation à haute pression en zone calcifiée peut entraîner une dissection ; l'utilisation de ballons non compliants à haute pression nominale et le respect strict des pressions de rupture indiquées par le fabricant limitent ce risque. Lors d'une athérectomie rotationnelle, le risque de bas débit ou de bloc auriculo-ventriculaire transitoire (réflexe vagal) justifie une surveillance hémodynamique rapprochée.

Algorithme décisionnel général

Figure 10 — Algorithme — choix du cathéter guide, du guide et du ballon

Chapitre 6Stents actifs : critères de choix et implantation optimale

Contexte et niveau de preuve

Les stents actifs (DES) de nouvelle génération, à mailles fines et polymère durable ou biodégradable, constituent le standard de soin en cardiologie interventionnelle, ayant démontré leur supériorité sur les stents nus (BMS) en termes de resténose et, avec le recul, un profil de sécurité au moins équivalent en thrombose tardive. Les endoprothèses biorésorbables de première génération, un temps envisagées comme alternative, ont été retirées du marché après la démonstration d'un sur-risque de thrombose de stent dans le programme d'essais ABSORB. Une actualisation majeure des recommandations européennes (ESC 2024, syndromes coronariens chroniques) a par ailleurs rehaussé l'imagerie intracoronaire (IVUS/OCT) de la classe IIa à la classe I, niveau A, pour guider l'angioplastie des lésions complexes (tronc commun, bifurcations vraies, lésions longues), sur la base d'essais randomisés récents (RENOVATE-COMPLEX-PCI, OCTOBER, ILUMIEN IV).

Indications / situations d'application

Tableau 9 — Indications et niveaux de recommandation — Stents actifs : critères de choix et implantation optimale

Générations de stents et endoprothèses

Le tableau suivant retrace l'évolution des plateformes et leur statut actuel dans la pratique.

Tableau 10 — Générations de stents et endoprothèses (Chapitre 6)

Étapes d'implantation optimale

1. Évaluer la complexité de la lésion (tronc commun, bifurcation vraie, lésion longue) pour déterminer l'indication à l'imagerie intracoronaire (classe I, A depuis 2024 pour ces situations)
2. Choisir un stent actif de nouvelle génération, dimensionné 1:1 par rapport au diamètre de référence mesuré par imagerie ou angiographie quantitative
3. Positionner le stent en couvrant l'intégralité de la lésion préparée, en évitant tout « geographic miss » (bord de stent sur zone non traitée)
4. Réaliser une post-dilatation systématique par ballon non compliant à haute pression pour optimiser l'expansion
5. Vérifier par imagerie intracoronaire (lorsqu'indiquée) l'atteinte des critères d'optimisation : expansion ≥ 80 % de la surface de référence, apposition complète, absence de dissection de bord significative
6. Pour les bifurcations : privilégier la stratégie provisoire (stenting du vaisseau principal) en première intention, sauf anatomie défavorable (grande branche fille, atteinte ostiale étendue)

Algorithme décisionnel — Implantation optimale

Figure 11 — Algorithme — implantation optimale du stent actif

Stratégie des lésions de bifurcation

La stratégie provisoire (stenting du vaisseau principal avec traitement de la branche fille seulement si nécessaire) reste la stratégie par défaut recommandée en classe I, A pour la majorité des bifurcations. Les données de l'essai EBC MAIN suggèrent qu'une petite branche fille (< 3,25 mm) et une atteinte ostiale courte (< 10 mm) favorisent la stratégie provisoire, tandis que l'essai DKCRUSH-V a montré la supériorité d'une stratégie à 2 stents planifiée (DK-crush) sur la stratégie provisoire pour les bifurcations vraies du tronc commun distal à anatomie défavorable, avec un bénéfice qui se maintient à 3 ans (échec de la lésion cible : 8,3 % vs 16,9 % ; p = 0,005).

Figure 12 — Algorithme — stratégie des lésions de bifurcation

Stents à bithérapie antiplaquettaire courte validés chez les patients à haut risque hémorragique (HBR)

Chez les patients à haut risque hémorragique (critères ARC-HBR, cf. Annexe A), plusieurs plateformes de stents actifs de nouvelle génération ont été spécifiquement validées, dans des essais randomisés ou des études prospectives dédiées, pour une durée de bithérapie antiplaquettaire (DAPT) raccourcie à 1 mois, avec un profil ischémique favorable et une réduction significative des complications hémorragiques par rapport à une DAPT standard de 3 à 6 mois.

Tableau 11 — Stents à bithérapie antiplaquettaire courte validés chez les patients à haut risque hémorragique (HBR) (Chapitre 6)

Ces données ont conduit les recommandations ESC et ACC/AHA à admettre une DAPT aussi courte qu'1 mois chez des patients HBR sélectionnés, sous réserve d'une stratégie individualisée tenant compte du risque ischémique résiduel (complexité de la procédure, présentation clinique).

Guide pratique des ballons actifs (drug-coated balloons)

Les ballons actifs (DCB) délivrent un agent antiprolifératif (le plus souvent le paclitaxel) directement dans la paroi vasculaire lors d'un gonflage unique, sans laisser d'implant permanent. Initialement validés pour la resténose intra-stent, leur champ d'application s'est étendu aux lésions de novo de petit vaisseau, aux lésions diffuses distales et aux lésions de pontage, avec un corpus de preuves aujourd'hui solide et des recommandations qui évoluent rapidement des deux côtés de l'Atlantique.

Tableau 12 — Guide pratique des ballons actifs (drug-coated balloons) (Chapitre 6)

Points techniques clés pour la réussite d'un DCB

1. La préparation de la lésion est l'étape déterminante du succès : une prédilatation adéquate (± ballon de scoring/cutting) est indispensable avant tout DCB
2. Vérifier l'absence de dissection limitante après préparation ; une FFR ≥ 0,80 après prédilatation est un seuil acceptable rapporté par le consensus international DCB
3. Dimensionner le DCB au ratio 1:1 par rapport au diamètre de référence du vaisseau (contrairement au léger surdimensionnement parfois utilisé pour les stents)
4. Respecter un temps de gonflage de 30 à 60 secondes pour une délivrance optimale du principe actif
5. Éviter tout contact prolongé du DCB hors de la zone cible (risque de perte du principe actif) et proscrire son usage en présence de thrombus angiographique visible
6. En cas de résultat insuffisant après DCB (dissection significative, recul élastique), ne pas hésiter à implanter un stent de sauvetage plutôt que d'insister sur la seule angioplastie au ballon

Algorithme décisionnel — Ballons actifs

Figure 13 — Algorithme — ballons actifs (DCB)

Gestion des complications

La thrombose de stent, classée en aiguë (< 24h), subaiguë (24h-30j), tardive (30j-1an) et très tardive (> 1an), impose une coronarographie en urgence et une réévaluation de l'observance et de la puissance du traitement antiplaquettaire. La resténose intra-stent est explorée par imagerie intracoronaire pour distinguer sous-expansion (nécessitant une post- dilatation ou un nouveau stent) et hyperplasie néo-intimale (pouvant relever d'un ballon actif ou d'un nouveau DES selon les recommandations en vigueur).

Chapitre 7Angioplastie primaire dans le SCA ST+

Contexte et niveau de preuve

Au-delà du traitement de la lésion coupable, la prise en charge procédurale du SCA ST+ a été profondément renouvelée par les données récentes sur la revascularisation complète, l'aspiration du thrombus et la stratégie en cas de choc cardiogénique. Environ la moitié des patients présentant un SCA ST+ ont une maladie coronaire multitronculaire associée, justifiant une réflexion systématique sur le traitement des lésions non coupables.

Indications / situations d'application

Tableau 13 — Indications et niveaux de recommandation — Angioplastie primaire dans le SCA ST+

Conduite pratique du geste

1. Traiter en priorité la lésion coupable identifiée par l'ECG et confirmée à la coronarographie
2. Évaluer l'ensemble de l'arbre coronaire pour rechercher une maladie multitronculaire associée (sténose angiographique ≥ 70 %)
3. Chez le patient hémodynamiquement stable avec maladie multitronculaire, planifier une revascularisation complète, pendant la procédure index ou dans un second temps sous 45 jours selon la faisabilité technique et le contexte (volume de contraste, durée de procédure, disponibilité)
4. En cas de choc cardiogénique, se limiter à la lésion coupable ; ne pas traiter les lésions non coupables au même temps sauf instabilité imputable à une autre lésion critique
5. Ne pas recourir à l'aspiration systématique du thrombus, réservée aux situations de charge thrombotique majeure avec no-reflow au ballon seul
6. Chez le patient ressuscité d'un arrêt cardiaque sans sus-décalage ST, différer la coronarographie et stabiliser en soins intensifs plutôt que réaliser un geste invasif immédiat systématique

Gestion des complications

Le no-reflow angiographique après désobstruction de la lésion coupable justifie l'administration intracoronaire d'un vasodilatateur (adénosine, vérapamil, nitroprussiate) plutôt qu'une aspiration mécanique systématique. En cas de choc cardiogénique réfractaire, une assistance circulatoire mécanique peut être discutée en complément de la revascularisation de la lésion coupable, selon les critères de l'essai DanGer Shock (cf. Chapitre 16) et le pronostic global du patient.

Algorithme décisionnel

Figure 15 — Algorithme — angioplastie primaire dans le SCA ST+

Chapitre 8Angioplastie dans le SCA non-ST+ et l'angor instable

Contexte et niveau de preuve

Au-delà de la stratification du risque et du délai de coronarographie (cf. Chapitre 2), la conduite procédurale du SCA non- ST+ pose des questions spécifiques : le moment optimal d'administration du traitement antiplaquettaire P2Y12, l'identification de la lésion coupable lorsque plusieurs sténoses coexistent, et l'extension de la revascularisation complète — validée dans le SCA ST+ — à cette population. Les recommandations ESC 2023, qui unifient pour la première fois la prise en charge du SCA ST+ et non-ST+, ont notablement révisé la position sur le prétraitement antiplaquettaire, s'écartant d'une pratique auparavant répandue.

Indications / situations d'application

Tableau 14 — Indications et niveaux de recommandation — Angioplastie dans le SCA non-ST+ et l'angor instable

Conduite pratique du geste

1. Ne pas administrer de P2Y12 en prétraitement systématique si une stratégie invasive précoce est prévue et que l'anatomie coronaire est inconnue
2. Réserver le prétraitement aux patients pour lesquels une stratégie invasive différée ou conservatrice est anticipée, en l'absence de haut risque hémorragique
3. À la coronarographie, rechercher une corrélation entre le territoire électrique/échographique et la lésion angiographique pour identifier la lésion coupable
4. En cas de lésion coupable non évidente (plusieurs sténoses de sévérité similaire), recourir à l'imagerie intracoronaire (OCT, à la recherche d'une rupture ou érosion de plaque) ou à une évaluation fonctionnelle (FFR/iFR) des lésions litigieuses
5. Chez le patient présentant une maladie multitronculaire associée, appliquer les mêmes principes de revascularisation complète que dans le SCA ST+ (classe I, A)
6. Éliminer un diagnostic différentiel (MINOCA, myocardite, syndrome de Takotsubo) en l'absence de lésion coupable identifiable malgré une coronarographie normale ou subnormale

Algorithme décisionnel

Figure 16 — Algorithme — angioplastie dans le SCA non-ST+

Chapitre 9Angioplastie du tronc commun gauche

Contexte et niveau de preuve

La revascularisation du tronc commun gauche a fait l'objet d'une controverse scientifique majeure à la suite des résultats à 5 ans de l'essai EXCEL, qui ont montré un excès de mortalité toutes causes avec la PCI par rapport au pontage (CABG), conduisant l'EACTS à retirer son soutien au chapitre correspondant des recommandations ESC/EACTS 2018. Une réévaluation conjointe ESC/EACTS, s'appuyant sur une méta-analyse indépendante n'ayant pas confirmé de différence de mortalité significative à 5 ans, a abouti à une révision des recommandations dans les lignes directrices 2024 sur les syndromes coronariens chroniques : le pontage reste la stratégie globalement préférée, mais la PCI est une alternative de classe I, A lorsque la complexité anatomique est faible (SYNTAX ≤ 22) et de classe IIa entre 23 et 32.

Indications / situations d'application

Tableau 15 — Indications et niveaux de recommandation — Angioplastie du tronc commun gauche

Démarche décisionnelle

1. Calculer systématiquement le score SYNTAX pour quantifier la complexité anatomique de l'atteinte du tronc commun et des lésions associées
2. Évaluer le risque chirurgical par un score validé (STS) plutôt que par le seul jugement clinique
3. SYNTAX > 32 : pontage. SYNTAX 23–32 : pontage préféré, PCI envisageable (IIa). SYNTAX ≤ 22 : PCI et pontage sont deux options de classe I, A, le choix étant partagé avec le patient
4. Ne retenir la PCI que si une revascularisation complète équivalente à la chirurgie est réalisable par voie percutanée ; chez le patient à risque chirurgical prohibitif, la PCI est discutée en Heart Team quelle que soit la complexité
5. Impliquer systématiquement le patient dans la décision partagée, en particulier lorsque les deux options sont recommandées de façon équivalente
6. En cas de PCI retenue, recourir systématiquement à l'IVUS (avant et après stenting) et adapter la technique de stenting à l'atteinte ou non de la bifurcation distale (cf. Chapitre 6)

Algorithme décisionnel

Figure 17 — Algorithme — revascularisation du tronc commun gauche

Chapitre 10Physiologie coronaire : FFR, iFR et QFR

Contexte et niveau de preuve

L'estimation visuelle du degré de sténose en angiographie est notoirement imprécise pour les lésions intermédiaires (40 à 90 % en diamètre). L'évaluation fonctionnelle par fil de pression (FFR sous hyperémie, ou indices de repos tels que l'iFR) permet d'objectiver le retentissement hémodynamique réel d'une sténose et de guider la décision de revascularisation, avec un bénéfice clinique démontré par rapport à la seule angiographie (essais FAME et FAME 2). Les indices de repos (iFR, RFR, DFR), plus rapides et sans besoin d'hyperémie pharmacologique, ont démontré une non-infériorité par rapport au FFR (essais DEFINE-FLAIR et iFR-SWEDEHEART) et sont aujourd'hui considérés comme équivalents dans les recommandations.

Dans le syndrome coronarien chronique, le réflexe consistant à traiter toute sténose jugée « serrée » à l’œil nu reste répandu, alors que les données disponibles vont dans le sens inverse : l’essai ORBITA n’a pas montré de bénéfice symptomatique de la PCI guidée par l’angiographie seule sur un critère d’effort objectif face à une procédure simulée, et l’essai ISCHEMIA n’a pas montré de réduction des événements cardiovasculaires d’une stratégie invasive systématique par rapport au traitement médical optimal chez des patients stables, y compris en présence d’ischémie significative. Associées aux données de FAME 2, ces études convergent vers un message simple : en dehors de l’urgence, une angioplastie guidée par la seule angiographie dans le syndrome coronarien chronique expose le patient aux risques procéduraux et au risque de thrombose/resténose du stent sans bénéfice clinique garanti si la sténose n’est pas confirmée hémodynamiquement significative.

Indications / situations d'application

Tableau 16 — Indications et niveaux de recommandation — Physiologie coronaire : FFR, iFR et QFR

Repères techniques

1. FFR : rapport de pression distale/aortique sous hyperémie maximale (adénosine IV ou intracoronaire) ; seuil de significativité ≤ 0,80
2. iFR (et indices de repos apparentés RFR, DFR) : mesure en diastole sans hyperémie ; seuil de significativité ≤ 0,89
3. QFR : calcul de la FFR à partir de la reconstruction 3D de l'angiographie coronaire, sans fil de pression ni hyperémie ; alternative validée (FAVOR III China) lorsque l'évaluation par fil de pression n'est pas réalisable, et non substitut d'économie
4. Pull-back manuel ou automatisé pour cartographier une atteinte diffuse ou des lésions tandem et distinguer la contribution de chaque segment
5. CFR (réserve de flux coronaire) et IMR (index de résistance microvasculaire) pour l'exploration spécifique de la microcirculation, en particulier dans l'angor à coronaires non obstructives (ANOCA/INOCA)

Algorithme décisionnel

Figure 18 — Algorithme — physiologie coronaire dans le syndrome coronarien chronique

Chapitre 11Imagerie intracoronaire : IVUS et OCT

Contexte et niveau de preuve

L'échographie endocoronaire (IVUS) et la tomographie par cohérence optique (OCT) permettent de dépasser les limites bien documentées de l'angiographie seule — projection bidimensionnelle d'une structure tridimensionnelle, incapacité à caractériser la composition de la paroi vasculaire. Une actualisation majeure des recommandations européennes (ESC 2024, syndromes coronariens chroniques) a rehaussé l'imagerie intracoronaire de la classe IIa à la classe I, niveau A, pour guider l'angioplastie des lésions complexes, sur la base d'essais randomisés récents (RENOVATE-COMPLEX-PCI, OCTOBER, ILUMIEN IV) déjà présentés au Chapitre 6. Le consensus d'experts de l'EAPCI, publié en deux volets (2018 pour l'optimisation procédurale, 2019 pour les syndromes coronariens aigus et les situations angiographiquement ambiguës), reste le document de référence européen le plus complet sur le sujet. Du côté américain, la synthèse de l'état de l'art publiée par l'American College of Cardiology fait référence, dans un contexte où l'adoption de l'imagerie intracoronaire demeure historiquement plus faible qu'en Asie ou en Europe malgré des données probantes concordantes.

IVUS et OCT : deux technologies complémentaires

L'IVUS utilise les ultrasons, qui traversent le sang et pénètrent profondément dans la paroi vasculaire (jusqu'à environ 10 mm), au prix d'une résolution axiale limitée (100-150 µm) insuffisante pour distinguer les structures fines telles qu'une chape fibreuse. L'OCT utilise une lumière proche infrarouge dont la résolution est nettement supérieure (10-20 µm), au prix d'une pénétration tissulaire limitée (1-2 mm) et de la nécessité de purger transitoirement le sang de la lumière artérielle (flush au sérum ou au contraste) pour acquérir l'image, ce qui la rend inadaptée en cas d'insuffisance rénale sévère ou de vaisseau de très gros calibre.

Figure 19 — IVUS (à gauche) et OCT (à droite) : même segment stenté en coupe transversale et en vue longitudinale

Tableau 17 — IVUS et OCT : comparaison pratique des deux techniques

Indications / situations d'application

Tableau 18 — Indications et niveaux de recommandation — Imagerie intracoronaire : IVUS et OCT

Mesures et critères d'optimisation

1. Surface luminale minimale (MLA) : critère central de sévérité d'une sténose intermédiaire, en particulier au tronc commun (seuil habituel < 6 mm² évocateur de sténose significative en IVUS)
2. Charge de plaque (plaque burden) et caractérisation du type de plaque (fibreuse, lipidique, calcifiée) pour orienter la préparation de lésion (cf. Chapitre 5)
3. Arc calcique et épaisseur du calcium (IVUS) pour la décision d'athérectomie ou de lithotripsie
4. Épaisseur de la chape fibreuse et présence d'un centre lipidique volumineux (OCT) pour l'identification d'une plaque à risque de rupture
5. Après implantation du stent : expansion (rapport à la surface de référence, cible ≥ 80 %), apposition complète des mailles, absence de dissection de bord significative (> 60° de circonférence ou > 3 mm de longueur)
6. En cas d'échec de stent : recherche systématique d'une sous-expansion, d'une malapposition tardive, d'une néo- athérosclérose ou d'une fracture de stent selon le contexte (resténose vs thrombose)

Gestion des complications spécifiques

Le passage du cathlon d'imagerie peut occasionnellement provoquer un spasme coronaire, résolutif après administration intracoronaire de nitrés, ou plus rarement une dissection localisée liée au guide ou au cathéter lui-même. La purge nécessaire à l'acquisition OCT peut transitoirement provoquer une ischémie ou des troubles du rythme, en particulier en cas d'injection prolongée ou de débit coronaire déjà compromis ; l'acquisition doit alors être interrompue sans délai.

Algorithme décisionnel

Figure 20 — Algorithme — choix et usage de l'imagerie intracoronaire

Chapitre 12Implantation valvulaire aortique par voie percutanée (TAVI)

Contexte et niveau de preuve

La TAVI, initialement réservée aux patients inopérables ou à haut risque chirurgical, s'est progressivement étendue aux patients à risque intermédiaire puis faible, à la suite des essais PARTNER 3 et Evolut Low Risk (2019), qui ont montré une non-infériorité, voire une supériorité, sur le critère composite à court et moyen terme par rapport à la chirurgie chez des patients à bas risque. Les recommandations ESC/EACTS 2025 sur les valvulopathies, qui actualisent la version 2021, et les recommandations américaines ACC/AHA 2020 convergent sur une approche fondée avant tout sur l'âge et l'espérance de vie plutôt que sur le seul score de risque chirurgical, tout en présentant des seuils d'âge légèrement différents entre les deux continents. Les recommandations européennes 2025 ont abaissé de 75 à 70 ans le seuil d'âge à partir duquel la TAVI est privilégiée chez le patient à valve tricuspide.

Indications / situations d'application

Tableau 19 — Indications et niveaux de recommandation — Implantation valvulaire aortique par voie percutanée (TAVI)

Conduite pratique du geste

1. Bilan pré-procédural systématique par angioscanner cardiaque et vasculaire pour le dimensionnement de la prothèse et l'évaluation des voies d'accès
2. Discussion systématique en Heart Team (ou Heart Valve Centre) intégrant cardiologue interventionnel, chirurgien cardiaque et imageur
3. Privilégier la voie transfémorale ; recourir à une voie alternative (trans-apicale, sous-clavière, carotidienne) uniquement si l'anatomie ilio-fémorale est défavorable
4. Positionner la prothèse sous guidage fluoroscopique et échocardiographique, avec attention particulière à la profondeur d'implantation (risque de trouble conductif)
5. Évaluer le résultat immédiat par aortographie et échocardiographie (recherche de fuite paravalvulaire, position de la prothèse)
6. Surveiller le rythme cardiaque pendant au moins 24 à 48h à la recherche d'un trouble conductif nécessitant un stimulateur cardiaque définitif

Gestion des complications

Les complications vasculaires liées à l'accès fémoral restent la complication la plus fréquente et justifient un repérage échographique ou tomodensitométrique systématique de la voie d'abord. Un trouble conductif de haut degré (bloc atrio- ventriculaire complet) justifie l'implantation d'un stimulateur cardiaque définitif selon les critères habituels ; une fuite paravalvulaire modérée à sévère peut nécessiter une post-dilatation, l'implantation d'une valve dans la valve (valve-in- valve), voire une conversion chirurgicale dans de rares cas.

Algorithme décisionnel

Figure 22 — Algorithme — TAVI

Chapitre 13Fermetures percutanées : FOP, CIA et auricule gauche

Contexte et niveau de preuve

Trois procédures de fermeture percutanée partagent une même logique interventionnelle — accès veineux, guidage échographique, mise en place d'un dispositif d'occlusion — pour des indications très différentes : la communication interauriculaire (CIA) de type ostium secundum, le foramen ovale perméable (FOP) après AVC cryptogénique, et l'auricule gauche chez le patient en fibrillation atriale ne pouvant recevoir d'anticoagulation au long cours. La fermeture du FOP a connu une évolution notable depuis 2017, avec la publication convergente de plusieurs essais randomisés (RESPECT actualisé, CLOSE, REDUCE, DEFENSE-PFO) ayant démontré un bénéfice chez des patients soigneusement sélectionnés.

Indications / situations d'application

Tableau 20 — Indications et niveaux de recommandation — Fermetures percutanées : FOP, CIA et auricule gauche

Fermeture du foramen ovale perméable après AVC cryptogénique

1. Exclure une autre cause d'AVC par un bilan exhaustif (Holter prolongé pour fibrillation atriale, imagerie vasculaire cervicale et intracrânienne, bilan de thrombophilie si contexte évocateur)
2. Caractériser le FOP en échocardiographie (taille du shunt, anévrisme du septum interauriculaire) et calculer un score de probabilité (score RoPE) pour estimer la causalité du FOP dans l'AVC
3. Réserver la fermeture aux patients de moins de 60 ans présentant des caractéristiques à haut risque, après décision pluridisciplinaire neuro-cardiologique
4. Réaliser la fermeture sous guidage échographique (ICE ou ETO) avec un dispositif dédié, par ponction veineuse fémorale

Occlusion de l'auricule gauche

5. Confirmer une contre-indication durable et non réversible à l'anticoagulation orale au long cours (saignement majeur non réversible, chutes récidivantes non maîtrisables)
6. Discuter le rapport bénéfice-risque en concertation pluridisciplinaire avant de retenir l'indication
7. Réaliser la procédure sous guidage ETO ou échographie intracardiaque après ponction transseptale
8. Prévoir un contrôle échographique à 45 jours-3 mois à la recherche d'un thrombus sur dispositif ou d'une fuite péri- dispositif significative

Gestion des complications

L'embolisation du dispositif, rare mais potentiellement grave, impose une récupération percutanée ou chirurgicale selon la localisation. L'érosion tardive de la paroi auriculaire après fermeture de CIA reste exceptionnelle mais justifie une vigilance clinique à long terme. Après occlusion de l'auricule gauche, un thrombus sur dispositif détecté à l'imagerie de contrôle justifie la reprise d'une anticoagulation transitoire, sous réserve de la tolérance du patient.

Algorithme décisionnel — Fermeture du FOP

Figure 23 — Algorithme — fermeture du foramen ovale perméable

Algorithme décisionnel — Occlusion de l'auricule gauche

Figure 24 — Algorithme — occlusion de l'auricule gauche

Chapitre 14Réparation mitrale et tricuspide percutanée

Contexte et niveau de preuve : une décennie de controverses scientifiques

Peu de domaines de la cardiologie interventionnelle ont connu une controverse scientifique aussi structurante que la réparation mitrale percutanée bord-à-bord (M-TEER). L'essai EVEREST II (2011) a d'abord établi la faisabilité et la sécurité du dispositif MitraClip dans l'insuffisance mitrale (IM) primaire, au prix d'une efficacité inférieure à la chirurgie sur la réduction de la fuite résiduelle, positionnant le M-TEER comme une option pour les patients à haut risque chirurgical plutôt qu'une alternative de première intention.

La question s'est déplacée en 2018 avec la publication simultanée de deux essais randomisés testant le M-TEER dans l'IM secondaire (fonctionnelle) associée à l'insuffisance cardiaque : COAPT a démontré une réduction spectaculaire des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de la mortalité toutes causes à 24 mois, tandis que MITRA-FR, publié le même jour, n'a montré aucun bénéfice sur ces mêmes critères. Cette discordance, initialement attribuée à la notion de disproportion entre sévérité de l'IM et dilatation ventriculaire gauche (« IM proportionnée versus disproportionnée »), a été réexaminée à la lumière d'un troisième essai, RESHAPE-HF2, publié en 2024 : celui-ci a montré un bénéfice significatif du M-TEER malgré une sévérité de l'IM à l'inclusion proche de celle de MITRA-FR, ce qui a conduit plusieurs analyses de reconciliation (fondées notamment sur le volume télédiastolique du ventricule gauche) à proposer un cadre plus continu que la simple dichotomie proportionnée/disproportionnée. Les éditorialistes soulignent cependant qu'aucun de ces trois essais ne doit être interprété isolément, et que RESHAPE-HF2 ne justifie pas un élargissement non encadré des indications actuelles. Les recommandations ESC/EACTS 2025 ont élevé le M-TEER en classe I dans l'IM secondaire ventriculaire répondant à ces critères.

Le versant tricuspide a connu une évolution plus rapide : longtemps qualifiée de « valve oubliée », l'insuffisance tricuspide (IT) sévère dispose désormais de trois essais randomisés (TRILUMINATE Pivotal pour le TEER, Tri.Fr pour le TEER isolé, TRISCEND II pour le remplacement transcathéter), qui ont conduit les recommandations ESC/EACTS 2025 à faire passer le traitement transcathéter de l'IT de la classe IIb à la classe IIa, tout en maintenant une prudence explicite chez les patients à risque de futilité procédurale (dysfonction ventriculaire sévère, hypertension pulmonaire précapillaire).

Indications / situations d'application

Tableau 21 — Indications et niveaux de recommandation — Réparation mitrale et tricuspide percutanée

Réparation mitrale : démarche pratique

1. Déterminer le mécanisme de l'IM (primaire/dégénérative versus secondaire/fonctionnelle), qui conditionne entièrement la suite de la démarche
2. Pour l'IM primaire : privilégier la chirurgie (réparation plutôt que remplacement) si le risque chirurgical est bas à intermédiaire ; réserver le M-TEER aux patients à haut risque avec anatomie valvulaire favorable (feuillet postérieur suffisant, absence de calcification sévère)
3. Pour l'IM secondaire : optimiser au préalable le traitement médical de l'insuffisance cardiaque (incluant resynchronisation si indiquée) pendant au moins 3 mois avant de réévaluer la sévérité de l'IM
4. Vérifier les critères anatomiques et fonctionnels ayant guidé la sélection des patients dans COAPT (FEVG 20-50 %, orifice régurgitant effectif et volume régurgité significatifs, dimensions ventriculaires compatibles) avant de proposer un M-TEER
5. Réaliser le geste sous guidage échographique transoesophagien 3D, par ponction transseptale, avec évaluation continue du gradient mitral résiduel pour éviter une sténose mitrale iatrogène

Réparation tricuspide : démarche pratique

6. Optimiser le traitement diurétique et réévaluer la sévérité de l'IT et le retentissement ventriculaire droit avant toute décision interventionnelle
7. Écarter une dysfonction ventriculaire gauche ou droite sévère et une hypertension pulmonaire précapillaire, situations où le traitement médical seul reste préférable en raison d'un risque de futilité
8. En cas de geste chirurgical par ailleurs indiqué (valve mitrale ou aortique associée), privilégier une annuloplastie tricuspide chirurgicale concomitante plutôt qu'un geste percutané isolé différé
9. Pour l'IT isolée, évaluer l'anatomie valvulaire (coaptation des feuillets, taille de l'anneau) pour orienter entre TEER (TriClip) et remplacement transcathéter (EVOQUE, évalué dans TRISCEND II) en cas d'anatomie défavorable au bord-à-bord
10. Informer le patient que le bénéfice attendu du TEER tricuspide porte avant tout sur les symptômes et la qualité de vie, les essais n'ayant pas démontré de réduction significative de la mortalité isolément

Gestion des complications

Au-delà du SLDA et de la sténose iatrogène, les complications propres au TEER incluent la perforation cardiaque lors de la ponction transseptale, l'embolisation gazeuse, et la persistance d'une régurgitation résiduelle significative justifiant l'implantation d'un second dispositif dans le même temps ou lors d'une procédure ultérieure. Le remplacement transcathéter tricuspide expose en outre à un risque spécifique de gêne au passage d'une future sonde de stimulation, à anticiper chez les patients susceptibles de nécessiter un dispositif électronique implantable.

Algorithme décisionnel — Réparation mitrale

Figure 25 — Algorithme — réparation mitrale percutanée

Algorithme décisionnel — Réparation tricuspide

Figure 26 — Algorithme — réparation tricuspide percutanée

Chapitre 15Complications procédurales : dissection, perforation, no-reflow

Contexte et niveau de preuve

Trois complications mécaniques dominent la morbidité procédurale immédiate en cardiologie interventionnelle : la dissection coronaire, la perforation, et le phénomène de no-reflow. Leur reconnaissance précoce et leur prise en charge protocolisée conditionnent directement le pronostic. La classification de la dissection coronaire du National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI, types A à F) et la classification de la perforation coronaire d'Ellis (types I à III) constituent les référentiels historiques toujours utilisés pour structurer la décision thérapeutique.

Indications / situations d'application

Tableau 22 — Indications et niveaux de recommandation — Complications procédurales : dissection, perforation, no-reflow

Dissection coronaire : reconnaissance et conduite à tenir

1. Classer la dissection selon la classification NHLBI : types A et B (irrégularités mineures ou linéaires sans persistance de produit de contraste) généralement sans conséquence hémodynamique
2. Types C à F : dissection spirale, persistance de contraste, ou occlusion — retentissement sur le flux plus fréquent, stenting généralement nécessaire
3. Toute dissection compromettant le flux (TIMI < 3) doit être traitée par stent couvrant l'intégralité du segment disséqué
4. Une dissection limitée sans retentissement sur le flux peut être surveillée sans geste complémentaire, avec contrôle angiographique après quelques minutes

Perforation coronaire : conduite à tenir selon la classification d'Ellis

5. Type I (cratère extraluminal sans extravasation) : surveillance et poursuite prudente de la procédure, sans mesure de sauvetage spécifique
6. Type II (extravasation myocardique ou péricardique sans jet net) : gonflage prolongé d'un ballon en amont (au moins 10 minutes), réversion de l'héparine si nécessaire
7. Type III (extravasation par un jet net, souvent liée au fil-guide en distalité ou à un ballon/stent surdimensionné) : stent couvert en urgence pour un vaisseau proximal ou moyen (technique à deux guides, « block and deliver »), embolisation (coils, graisse, thrombine) pour les perforations distales ou de collatérales
8. Surveillance échocardiographique systématique à la recherche d'un épanchement péricardique, avec seuil bas pour la péricardiocentèse en cas de tamponnade

No-reflow : diagnostic différentiel et prise en charge

9. Éliminer une cause mécanique corrigible (dissection résiduelle, thrombus proximal, spasme focal) avant de retenir le diagnostic de no-reflow vrai
10. Administrer un vasodilatateur par voie intracoronaire distale au site (adénosine, vérapamil ou nitroprussiate de sodium), à répéter si nécessaire
11. Ne jamais utiliser de vasodilatateur par voie systémique (IV), sans effet démontré sur la microcirculation coronaire et exposant à un risque d'hypotension
12. En cas d'instabilité hémodynamique réfractaire, discuter une assistance circulatoire par pompe à flux micro-axial selon les critères du Chapitre 16 ; la contre-pulsion intra-aortique n'a plus de place en routine

Algorithme décisionnel — Perforation coronaire

Figure 28 — Algorithme — perforation coronaire

Algorithme décisionnel — No-reflow

Figure 29 — Algorithme — no-reflow

Chapitre 16Le patient à haut risque : choc cardiogénique, insuffisance rénale, sujet âgé

Contexte et niveau de preuve

Trois profils de patients concentrent l'essentiel du risque procédural et pronostique en cardiologie interventionnelle. Le choc cardiogénique compliquant un infarctus reste grevé d'une mortalité proche de 40 à 50 % malgré la revascularisation, et a longtemps constitué un terrain d'échecs thérapeutiques répétés (contre-pulsion intra-aortique, ECMO veino-artérielle) jusqu'à la publication en 2024 de l'essai DanGer Shock, premier essai randomisé multicentrique à démontrer un bénéfice de mortalité d'une assistance circulatoire (pompe à flux micro-axial Impella CP) dans cette indication — bénéfice confirmé et amplifié dans le suivi à 10 ans publié en 2025. L'insuffisance rénale chronique et le grand âge, quant à eux, ne sont pas des contre-indications à la revascularisation mais imposent une adaptation systématique de la stratégie procédurale.

Indications / situations d'application

Tableau 23 — Indications et niveaux de recommandation — Le patient à haut risque : choc cardiogénique, insuffisance rénale, sujet âgé

Choc cardiogénique : la place nouvelle de l'assistance mécanique

1. Réaliser l'angioplastie de la lésion coupable en urgence, en se limitant à cette lésion (culprit-only) conformément à l'essai CULPRIT-SHOCK
2. Évaluer l'éligibilité à une pompe à flux micro-axial selon les critères de l'essai DanGer Shock : lactate élevé, absence d'anoxie cérébrale post-arrêt cardiaque, mise en place idéalement précoce (avant ou pendant la revascularisation)
3. Ne plus recourir à la contre-pulsion intra-aortique de façon systématique, son absence de bénéfice ayant été démontrée par l'essai IABP-SHOCK II
4. Réserver l'ECMO veino-artérielle aux situations réfractaires, en gardant à l'esprit la neutralité des essais randomisés récents (ECLS-SHOCK) sur la mortalité isolée
5. Anticiper les complications propres à l'assistance mécanique (hémolyse, saignement, complications vasculaires), significativement plus fréquentes dans le groupe assisté de DanGer Shock

Insuffisance rénale sévère : adapter sans s'abstenir

6. Minimiser strictement le volume de produit de contraste (cf. Chapitre 3) et privilégier l'IVUS à l'OCT pour l'imagerie intracoronaire (cf. Chapitre 11)
7. Ne pas recourir à l'hémofiltration ou à l'hémodialyse prophylactique systématique, dont le bénéfice n'a pas été confirmé par les essais randomisés
8. Assurer une hydratation péri-procédurale adaptée et surveiller la fonction rénale à 48-72h, y compris chez le patient dialysé chronique
9. Ne jamais différer une revascularisation urgente au seul motif de l'insuffisance rénale, le pronostic vital primant sur le risque rénal

Sujet âgé et fragile : individualiser sans sous-traiter

10. Utiliser un stent actif de nouvelle génération associé à une DAPT courte, stratégie validée spécifiquement chez le sujet de 75 ans et plus par l'essai SENIOR, supérieure au stent nu même en cas de DAPT brève
11. Privilégier systématiquement la voie radiale, qui a démontré un bénéfice de sécurité particulièrement marqué dans cette population
12. Intégrer une évaluation de la fragilité (autonomie, cognition, comorbidités) à la décision de revascularisation, au- delà du seul âge chronologique
13. Ne pas exclure a priori le sujet âgé d'une stratégie invasive complète : l'âge avancé ne doit pas, à lui seul, justifier une prise en charge minimaliste

Gestion des complications spécifiques

Les complications vasculaires liées à l'implantation d'une assistance circulatoire (Impella, ECMO) imposent une surveillance rapprochée du membre perfusé et un dépistage systématique de l'ischémie de jambe en cas de canulation fémorale pour l'ECMO. Chez l'insuffisant rénal, la surveillance de la créatinine et de la diurèse doit se prolonger au-delà de la sortie d'unité de soins intensifs. Chez le sujet âgé, un syndrome confusionnel post-procédural doit systématiquement faire rechercher une cause organique (hypoperfusion, effet indésirable médicamenteux) avant d'être attribué au seul contexte hospitalier.

Algorithme décisionnel — Choc cardiogénique

Figure 30 — Algorithme — choc cardiogénique

Chapitre 17Gestion de l'antiagrégation et de l'anticoagulation périprocédurales

Contexte et niveau de preuve

La stratégie antithrombotique périprocédurale a connu deux évolutions majeures au cours de la dernière décennie. Chez le patient en fibrillation atriale nécessitant une angioplastie, la trithérapie (anticoagulant oral + double antiagrégation), longtemps la norme, a été supplantée par une bithérapie (anticoagulant oral + un seul antiagrégant, généralement le clopidogrel), à la suite d'une série cohérente d'essais randomisés — WOEST, PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI et enfin AUGUSTUS, qui en a confirmé la synthèse. Chez le patient sans indication à une anticoagulation chronique, la tendance est similaire : après une phase de double antiagrégation courte, l'arrêt de l'aspirine au profit d'une monothérapie par inhibiteur P2Y12 puissant (ticagrelor) a été validé par les essais TWILIGHT, TICO, T-PASS et, plus récemment, ULTIMATE-DAPT (2024), premier essai en double aveugle contre placebo à confirmer cette approche.

Indications / situations d'application

Tableau 24 — Indications et niveaux de recommandation — Gestion de l'antiagrégation et de l'anticoagulation périprocédurales

Patient en fibrillation atriale : de la trithérapie à la bithérapie

1. Réserver la trithérapie (anticoagulant oral + aspirine + P2Y12) à la période périprocédurale immédiate, idéalement inférieure à une semaine, chez les patients à haut risque ischémique
2. Basculer ensuite vers une bithérapie associant l'anticoagulant oral (de préférence un anticoagulant oral direct) et le clopidogrel, stratégie validée par la synthèse des essais PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI et AUGUSTUS
3. Poursuivre la bithérapie pendant 6 à 12 mois selon le risque ischémique résiduel, puis passer à l'anticoagulant oral seul
4. Privilégier le clopidogrel aux inhibiteurs P2Y12 plus puissants (ticagrelor, prasugrel) en association avec l'anticoagulant oral, ces derniers n'ayant pas démontré de bénéfice net dans ce contexte et exposant à un excès de saignement

Patient sans anticoagulation chronique : vers une désescalade précoce

5. Débuter par une double antiagrégation standard (aspirine + inhibiteur P2Y12), dont la durée dépend du contexte clinique (SCA vs coronaropathie stable, cf. Chapitre 2)
6. Chez le patient stable et sans événement à 1-3 mois, envisager l'arrêt de l'aspirine au profit d'une monothérapie par ticagrelor, en particulier si le risque hémorragique n'est pas négligeable (TWILIGHT, T-PASS, ULTIMATE- DAPT)
7. Chez le patient à haut risque hémorragique persistant, privilégier d'emblée les stents validés pour une DAPT courte (cf. Chapitre 6) plutôt que d'attendre une désescalade tardive
8. Ne pas extrapoler les données de désescalade au ticagrelor vers le clopidogrel ou le prasugrel sans donnée spécifique dédiée

Anticoagulation procédurale

9. Utiliser l'héparine non fractionnée en 1ère intention pour l'anticoagulation peropératoire, quelle que soit la voie d'abord
10. Réserver la bivalirudine aux patients à haut risque hémorragique, en tenant compte de résultats d'essais hétérogènes selon la voie d'abord et l'utilisation ou non d'inhibiteurs des glycoprotéines IIb/IIIa associés
11. Ne pas administrer de prétraitement systématique par P2Y12 avant une coronarographie en cas de SCA non-ST+ avec stratégie invasive précoce prévue (cf. Chapitre 8)

Algorithme décisionnel

Figure 31 — Algorithme — antithrombotiques périprocéduraux

Chapitre 18Radioprotection et gestion de la dose

Contexte et niveau de preuve

L'augmentation constante de la complexité des procédures de cardiologie interventionnelle (CTO, structurel, procédures combinées) s'accompagne d'une exposition croissante aux rayonnements ionisants, pour le patient comme pour l'équipe soignante. Le document de référence transatlantique sur le sujet, publié conjointement par l'ACC, la HRS, la NASCI, la SCAI et la SCCT en 2018, structure les bonnes pratiques autour du principe ALARA (As Low As Reasonably Achievable) et distingue les effets déterministes (lésions cutanées, seuil-dépendants) des effets stochastiques (risque de cancer radio-induit, sans seuil identifié). Une position équivalente a été publiée par les sociétés savantes européennes de cardiologie dès 2014.

Indications / situations d'application

Tableau 25 — Indications et niveaux de recommandation — Radioprotection et gestion de la dose

Principe ALARA appliqué à la salle de cathétérisme

Trois leviers permettent de réduire l'exposition, aussi bien du patient que de l'opérateur : limiter le temps d'exposition, maximiser la distance à la source, et interposer un écran protecteur.

Figure 32 — Principe ALARA en salle de cathétérisme : scopie brève et pulsée, éloignement de la source, protections collectives en place

Mesures pratiques de réduction de dose

1. Utiliser la collimation la plus étroite compatible avec le champ d'intérêt, afin de réduire la surface irradiée et la dose diffusée
2. Réduire la cadence de scopie (7,5 images/seconde plutôt que 15 ou 30) chaque fois que la qualité d'image le permet
3. Choisir par défaut les programmes « basse dose » de scopie et de graphie proposés par le constructeur ; ne passer en mode haute qualité (graphie, scopie) que ponctuellement, par exemple pour visualiser un stent
4. Limiter le nombre et la durée des acquisitions en mode cinéfluorographie, principal contributeur de dose par rapport à la scopie pulsée
5. Positionner le détecteur au contact du patient et la table aussi haute que l'ergonomie le permet, afin d'éloigner le patient de la source et de réduire le rayonnement diffusé
6. Éviter les angulations obliques prolongées (notamment LAO crâniale), qui augmentent significativement la dose délivrée
7. Utiliser systématiquement les protections suspendues au plafond et les tabliers plombés de table, en complément de la protection individuelle
8. Déployer systématiquement le paravent plombé mobile fourni avec la salle (protection suspendue latérale et jupe de table) pour protéger les membres inférieurs et le flanc de l’opérateur : cet équipement, disponible dans la quasi- totalité des salles, reste trop souvent laissé de côté en pratique courante

Gestion des expositions élevées

Au-delà d'un kerma dans l'air au point de référence de 5 Gy, un suivi cutané structuré est recommandé, le seuil d'érythème transitoire se situant autour de 2 Gy et celui de l'épilation permanente autour de 7 Gy. Au-delà de 10 à 15 Gy, le risque de nécrose cutanée retardée justifie un examen dermatologique programmé, la lésion pouvant n'apparaître que plusieurs semaines après la procédure. Ces cas doivent faire l'objet d'un signalement conforme à la réglementation locale de radiovigilance et d'une analyse rétrospective en revue de staff.

Algorithme décisionnel

Figure 33 — Algorithme — radioprotection et gestion de la dose

Annexe A — Scores de risque utilisés dans ce guide

Figure 34 — Scores de risque : des paramètres cliniques, biologiques et anatomiques intégrés en une estimation du risque

Cette annexe regroupe les scores de risque cités dans les chapitres précédents, avec leurs principaux paramètres et modalités d'interprétation, à titre de référence rapide.

Tableau 26 — Scores de risque utilisés dans ce guide

Annexe B — Dispositifs relevant du standard de soins : base de négociation pour leur prise en charge

Cette annexe récapitule les dispositifs que le présent guide considère comme faisant partie du standard de soins de l'angioplastie moderne et qui ne bénéficient pas encore d'une prise en charge par la CNAM. Pour chacun, elle rappelle les indications retenues et le niveau de preuve qui les fonde.

Tableau 27 — Dispositifs relevant du standard de soins : base de négociation pour leur prise en charge

En contrepartie de leur prise en charge, le GTCI propose un encadrement de leur usage : indications limitées à celles du guide, traçabilité dans le compte rendu de procédure, et suivi annuel d'indicateurs de qualité par centre (taux d'IVUS sur les PCI du tronc commun, taux d'évaluation fonctionnelle avant PCI dans le syndrome coronarien chronique, taux d'abord radial, doses délivrées). Ces indicateurs pourront alimenter un registre national et servir de base aux révisions ultérieures de la nomenclature.