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PROSPECT II : Une étude prospective d'histoire naturelle utilisant l'imagerie NIRS-IVUS chez des patients atteints d'infarctus aigu du myocarde. (Dr Slim Boudiche)


PROSPECT II : Une étude prospective d'histoire naturelle utilisant l'imagerie NIRS-IVUS chez des patients atteints d'infarctus aigu du myocarde.

 

L'imagerie intra-coronarienne des trois artères coronaires avec un cathéter combiné NIRS-IVUS était sans danger chez les patients atteints d'infarctus aigu du myocarde, sur la base des résultats de l'étude PROSPECT II présentée le 14 octobre au cours du TCT 2020.

 

David Erlinge, MD, PhD, FACC, et al., ont évalué les données de 902 patients atteints de STEMI récent (22,2%) et de NSTEMI (77,8%) dans des centres au Danemark, en Suède et en Norvège.

 

L'âge médian était de 63 ans et 17% étaient des femmes. Après un traitement réussi de toutes les lésions limitantes du flux avec des stents actifs contemporains (DES), une imagerie intravasculaire a été réalisée dans les 6 à 10 cm proximaux des trois artères coronaires, selon Erlinge. Les lésions non coupables non traitées ont été identifiées de manière prospective par IVUS et leur teneur en lipides a été évaluée par NIRS en aveugle.

 

Les résultats ont montré que le critère de jugement principal - événements cardiovasculaires indésirables majeurs au cours du suivi médian de 3,7 ans - est survenu chez 14,4% des patients, dont 8% étaient dus à des événements imprévus résultant de plaques non limitantes du flux et non traitées et 4,6% dus à des événements récurrents sur les lésions coupables traitées. Le critère de jugement principal relatif à la sécurité - complications majeures liées à l'imagerie intravasculaire nécessitant un traitement - est survenu chez deux patients (0,2%).

 

Erlinge, et al., ont conclu à la sécurité du NIRS-IVUS et que cette technique a identifié « des plaques angiographiquement « bénignes » et non limitantes du flux, riches en lipides, ainsi potentiellement « vulnérables », responsables d'événements coronariens futurs ».

 

NIRS-IVUS* = Near-Infrared Spectroscopy-IVUS

 

 

Illustration centrale de l’étude PROSPECTII.

 

Résultats de l'étude DEFINE-FLOW rapportés à TCT Connect 2020.

 

Présentée par Dr Nils Johnson pour les investigateurs de l’étude “Combined Pressure and Flow Measurements to Guide Treatment of Coronary Stenoses”.

 

La maladie coronarienne peut être évaluée de manière invasive au moyen d'une « Fractional Flow Reserve » (FFR) ou d'une « Coronary Flow Reserve » (CFR). La FFR est un rapport des pressions coronaire et aortique caractérisant la conductance épicardique. D'autre part, La CFR évalue à la fois les compartiments épicardique et microvasculaire et est définie comme le rapport entre les flux hyperémiques et de repos.

 

Un FFR basse a été associée à une incidence accrue d'événements cardiovasculaires indésirables. De même, les patients avec une CFR basse ont un pronostic plus réservé que les patients avec une CFR élevée.

 

Une proportion significative de patients a des résultats discordants de FFR et CFR. En d'autres termes, les patients présentant des lésions épicardiques significatives sur le plan hémodynamique à savoir une FFR ≤ 0,80, (désignés si après par FFR+), peuvent avoir un débit coronaire préservé tel qu’évalué par la CFR (désignés ci-après par CFR-).

 

DEFINE-FLOW visait à répondre à la question clinique de savoir si les patients avec une FFR basse (FFR +) mais une CFR élevée (CFR-) ont des résultats non inférieurs par rapport aux patients avec une FFR élevée (FFR-) et une CFR élevée (CFR-) lorsqu'ils sont médicalement traité.

 

DEFINE-FLOW était une étude observationnelle prospective multicentrique incluant 430 patients avec 533 lésions. Chez les patients avec un FFR basse ≤ 0,80 (FFR+), le critère pour réaliser une intervention coronaire percutanée (ICP) était basé sur un CFR <2 (CFR+). En d'autres termes, les patients avec une FFR ≤0.80 (FFR+) mais un CFR ≥2.0 (CFR-) ont été traités médicalement tandis que les patients avec une FFR basse (FFR+) et une CFR basse (CFR+) ont subi une ICP.

 

La CFR a été mesurée en utilisant un guide de vitesse d'écoulement Doppler (Combowire, Philips / Volcano). Le critère principal était la non-infériorité entre FFR+ / CFR- et FFR- / CFR- en termes de décès, d'infarctus du myocarde et d'éventuelles revascularisations à deux ans. La marge de non-infériorité a été fixée à 10%.

 

Dans l'ensemble, un FFR basse (FFR+) et une CFR basse (CFR+) ont été observées dans 33% et 42% des lésions, respectivement. 44% étaient FFR- / CFR- tandis que 14% étaient FFR + / CFR-.

 

Discordance entre FFR et CFR.

 

 

Comme prévu, les patients avec FFR- / CFR- avaient des taux d'événements faibles (5,8%) tandis que les patients avec FFR + / CFR- avaient des taux plus élevés d'événements indésirables (10,5%). La différence des taux d'événements était de 5,0% (IC à 95% -1,5% à + 11,5%, valeur p 0,065 pour la non-infériorité). Ainsi, l'histoire naturelle des lésions avec un FFR + / CFR- n'est PAS non inférieure à celle des lésions avec FFR- / CFR-.

 

En d'autres termes, le report de l'ICP dans les lésions hémodynamiquement significatives basées sur la FFR (FFR+) mais avec une CFR élevée (CFR-) était associé à une différence d'événements plus élevée que prévu par rapport aux lésions avec un FFR élevée (FFR-) et un CFR élevée (CFR-).

 

De plus, selon le modèle-Cox du temps à la survenue de TVF, la FFR (mais pas la CFR) a été un facteur prédictif indépendant d’événement indésirables.

 

 

Critère de jugement principal : composite de décès toutes causes, d'infarctus du myocarde et de revascularisation à deux ans.

 

DEFINE-FLOW souligne l'importance des gradients de pression épicardique sur les résultats cliniques. Même en présence d'une CFR élevée, les vaisseaux avec une FFR basse avaient des taux d'événements plus élevés que les vaisseaux « normaux ». Dans ces cas, des débits plus élevés induiront des gradients de pression encore plus grands augmentant le risque de déstabilisation de la plaque.

 

Dans DEFINE-FLOW, les événements étaient principalement dus à la revascularisation (32/39) et à l'infarctus du myocarde (5/39). La conception non à l’aveugle peut également avoir influencé la réalisation d’ICP ou de pontages aorto-coronariens. Ainsi, comme l'ont conclu les auteurs DEFINE-FLOW est une étude génératrice d'hypothèses.

 

Il existe de nombreuses questions ouvertes sur la manière de traiter les patients présentant une fonction microvasculaire anormale. Chez les patients DEFINE-FLOW atteints de FFR- / CFR +, indiquant la présence d'une maladie microvasculaire prédominante, les taux de TVF étaient également plus élevés que les patients FFR- / CFR-. Pour ces patients, nous n'avons pas encore trouvé de stratégie de traitement efficace.

 

Description : DEFINE-FLOW study

Illustration centrale de DEFINE-FLOW. *Le critère d'évaluation principal était le composite de décès toutes causes, d'infarctus du myocarde et de revascularisation à deux ans, avec comme conclusion principale de l’étude : « Le report de l'angioplastie coronaire dans les lésions avec FFR anormale et une réserve de flux coronaire (CFR) préservée n'est pas associé à des résultats similaires à ceux des lésions non traitées avec FFR normale ».

 

 

Résultats sur trois ans de l'essai ULTIMATE comparant l’implantation d’un stent actif guidée par IVUS par rapport à l’angiographie seule.

 

Présentée au TCT 2020 par Jun-Jie Zhang et Shao-Liang Chen.

 

Objectifs : Cette étude visait à explorer la différence entre l’événement TVF (Target Vessel Failure) à 3 ans après implantation de stents actifs de 2ème génération (dans la vraie vie, selon un design tout-venants) entre 2 bras : le premier guidé par IVUS et le second guidé par angiographie.

 

Contexte : L'étude multicentrique randomisée ULTIMATE (Intravascular Ultrasound Guided Drug Eluting Stents Implantation in “All-Comers” Coronary Lesions) a montré moins de TVF à 1 an après l'implantation de DES guidée par IVUS par rapport au bras où elle guidée  angiographiquement. Cependant, les résultats cliniques à 3 ans de l'essai ULTIMATE restent inconnus.

 

Méthodes : Un total de 1448 de patients « tout-venants » subissant une implantation de DES ont été assignés au hasard soit au guidage IVUS soit au guidage angiographique dans l'essai ULTIMATE et suivis pendant 3 ans. Le critère principal était la survenue de TVF à 3 ans. Le critère de sécurité était la survenue de thrombose de stent (ST) définie / ou probable.

 

Résultats : À 3 ans, le critère TVF est survenu chez 47 (6,6%) patients dans le groupe « guidance IVUS » et chez 76 (10,7%) patients dans le groupe « guidance angiographique » (p=0,01), principalement en raison de la diminution du critère TVR (4,5% vs 6,9%, p=0,05). Le taux de ST définie / ou probable était de 0,1% dans le groupe « guidance IVUS » et de 1,1% dans le groupe « guidance angiographique » (p=0,02). Notablement, la « procédure optimale définie par IVUS » était associée à une réduction significative de la TVF à 3 ans par rapport à une « procédure sous-optimale ».

 

Conclusions : L'implantation de DES guidée par IVUS était associée à des taux significativement plus faibles de TVF et de ST au cours d'un suivi de 3 ans chez les patients « tout-venants », en particulier chez les patients ayant subi une « procédure optimale définie par IVUS », par rapport à ceux avec guidage angiographique seul.

 

 

 

Illustration centrale de l’étude ULTIMATE.