Comparaison entre les comprimés écrasés et les comprimés non écrasés de Prasugrel, pris en pré-hospitalier, chez les patients avec STEMI traités par angioplastie primaire.

Introduction

La double thérapie antiplaquettaire constitue la pierre angulaire du traitement médical chez les patients atteints de syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du ST (STEMI). Cependant, les antiagrégants plaquettaires oraux, tels que le prasugrel ou le ticagrélor, sont caractérisés par une absorption gastro-intestinale lente du médicament dans la phase aiguë du STEMI, conduisant à une biodisponibilité réduite et donc à un début retardé de l'inhibition plaquettaire. Les preuves suggèrent que l'administration de comprimés écrasés du prasugrel, inhibiteur de P2Y12, améliore l'absorption du médicament et produit des effets antiplaquettaires plus précoces chez les patients avec STEMI subissant une angioplastie primaire. Cependant, les implications cliniques de ces résultats pharmacocinétiques et pharmacodynamiques sont inconnues.

Cette étude est conçue pour tester l'hypothèse selon laquelle les patients présentant un STEMI et bénéficiant d’une angioplastie primaire auront une amélioration des marqueurs de reperfusion optimale et des résultats cliniques par l'administration pré-hospitalière de comprimés écrasés de dose de charge de prasugrel.

Méthodes 
COMPARE CRUSH est un essai randomisé évaluant l'efficacité et l'innocuité de la dose de charge pré-hospitalière (60 mg) avec des comprimés écrasés de prasugrel par rapport aux comprimés intégraux chez 674 patients présentant un STEMI et bénéficiant d’une angioplastie primaire.

Les critères d'évaluation primaires étaient le pourcentage des patients atteignant un flux TIMI III dans l'artère coupable, ou atteignant une résolution du sus-décalage du segment ST ≥70% , une heure après l'angioplastie.

Les critères d’évaluation secondaires étaient le décès, l'infarctus du myocarde, la revascularisation et la thrombose du stent suivis jusqu'à 1 an.

 Le critère de jugement principal de sécurité était les événements hémorragiques évalués à 48 heures.

Résultats

Critères d’évaluation primaires 

Un flux  TIMI 3 dans l'artère coupable était de 31,0% dans le bras prasugrel écrasé et de 32,7% dans le bras intégral (OR = 0,92; IC à 95%, 0,65 à 1,30).

La résolution complète du segment ST une heure après l’angioplastie était de 59,9% dans le groupe pilule écrasée vs 57,3% dans le groupe intégral (OR = 1,11; IC à 95%, 0,78 à 1,58).

Figure 1 : Proportion des patients avec un Flux TIMI III dans l’artère coupable coupable après angioplastie primaire

 

Figure 2 :Proportion des patients avec une résolution du segment ST après l'angioplastie

Critères d’évaluation secondaires  

Le taux de patients présentant une réactivité plaquettaire élevée au début de l'angioplastie primaire était plus élevée dans le groupe comprimé intégral que dans le groupe comprimé écrasée (P <0,01).

Figure 3: proportion des patients avec une réactivité plaquettaire élevée

Interprétation

Les résultats de cet essai indiquent que le traitement pré-hospitalier par une dose de charge de  prasugrel écrasé n'a pas amélioré le flux TIMI  lors de l’angioplastie primaire ni la résolution complète du segment ST  1 heure après l'angioplastie par rapport au prasugrel intégral. La réactivité plaquettaire était plus faible dans le bras prasugrel écrasé, mais cela ne s'est pas traduit par des taux plus faibles de thrombose du stent ni par une utilisation moindre des anti- Gp IIb/IIIa.

Conclusion

L'écrasement des comprimés de prasugrel n'améliore pas le flux de TIMI après une angioplastie primaire ni la résolution du segment ST malgré que les comprimés écrasés de prasugrel conduisent à une inhibition plaquettaire plus puissante que le comprimé intégral.

 

TICO-STEMI : Ticagrélor avec ou sans aspirine dans le syndrome coronarien aigu après angioplastie coronaire

Objectif de l’étude

Le but de l'essai était d'évaluer la monothérapie par ticagrélor après 3 mois de bithérapie antiplaquettaire (DAPT) contre 12 mois de DAPT après angioplastie coronaire suite à un syndrome coronarien aigu (SCA).

Méthodes

L’Essai TICO est un essai prospectif, randomisé et multicentrique mené dans 38 centres en Corée du Sud . Les patients subissant une angioplastie coronaire suite à un SCA de tout type, ont été randomisés en 2 groupes : Un groupe recevant une monothérapie par ticagrélor après 3 mois de DAPT (n = 1 527)  et un groupe recevant un traitement standard (12 mois de DAPT)  (n = 1 529).

Les critères d’inclusion et d’exclusion étaient :

Critères d'inclusion	Critère d'exclusion:
Âge supérieur ou égal à 19 ans Les patients présentant un SCA traités avec le stent ultramince en polymère biorésorbable à élution de  sirolimus (Orsiro)	L’âge égal ou supérieur à  80 ans Le risque hémorragique élevé La nécessité d'un traitement anticoagulant oral La grossesse actuelle ou potentielle L’insuffisance hépatique La bradycardie

 

Le critère de jugement primaire était tout événement clinique indésirable net à 12 mois incluant les évènements  hémorragiques ou ischémiques :

• Les évènements hémorragiques   ont été définis par les critères TIMI. Ils comprennent les saignements mortels, les saignements importants avec baisse de l'hémoglobine ≥ 5 g / dl et/ ou une baisse de l'hématocrite ≥  15%  et l’hémorragie intracrânienne.
• Les évènements ischémiques incluent le décès, l’infarctus du myocarde, la thrombose du stent, l’accident vasculaire cérébral et la revascularisation du vaisseau cible

Résultats

 

Le critère de jugement principal chez les patients présentant un SCA de tout type après 12 mois de suivi est survenu dans 3,9% dans le groupe des patients traités par ticagrélor en monothérapie après 3 mois de DAPT contre 5,9% dans le groupe de traitement standard (p = 0,01) (figure 1) .

Figure 1 : critère de jugement principal à 12 mois chez les patients présentant un SCA de tout type

 

Le critère de jugement principal chez les patients présentant un STEMI est survenu après 12 mois de suivi dans 2,3% dans le groupe des patients traités par ticagrélor en monothérapie après 3 mois de DAPT contre 5,2% dans le groupe de traitement standard (p = 0,01) (figure 2) .

Figure 2 : critère de jugement principal à 12 mois chez les patients présentant un STEMI

Critères de jugement secondaires chez les patients avec SCA de tout type

• Hémorragie majeure: 1,7% du groupe ticagrélor en monothérapie après 3 mois vs 3,0% du groupe de thérapie standard (p = 0,02)

Critères de jugement secondaires chez les patients avec STEMI

• Hémorragie majeure à 12 mois: 0,8% dans le groupe ticagrélor en monothérapie après contre 2,9% dans le groupe thérapeutique standard (p = 0,01) (figure 3) .

Figure 3 : Hémorragies majeures à 12 mois chez les patients présentant un STEMI

• Thrombose de stent à 12 mois: 0,4% du groupe ticagrélor en monothérapie après 3 mois contre 0,3% du groupe de traitement standard (p = 0,53)
• Évènements  cardiaques et cérébrovasculaires majeurs à 12 mois: 1,7% du groupe ticagrélor en monothérapie après 3 mois contre 2,6% du groupe de traitement standard (p = 0,32) (figure 4) .

Figure 4: Évènements  cardiaques et cérébro-vasculaires majeurs à 12 mois chez les patients présentant un STEMI

Interprétation

Pour les patients atteints de SCA de tout type et traités par angioplastie avec un stent ultramince en polymère biodégradable à élution de sirolimus (Orsiro), le traitement par ticagrélor en monothérapie après 3 mois de DAPT était supérieur au traitement standard de DAPT pendant 12 mois. La monothérapie par ticagrélor s'est avérée efficace pour prévenir les événements ischémiques et hémorragiques. Cet essai est de conception similaire à l'essai TWILIGHT mais contrôlé par placebo et incluant aussi les patient atteint d’un STEMI. Aucun de ces essais n'a examiné si la monothérapie par aspirine, au lieu de la monothérapie par ticagrélor pendant la période de 3 à 12 mois, serait également efficace. La monothérapie par ticagrélor semble être une stratégie émergente, en particulier pour les patients présentant un risque hémorragique élevée, après une courte durée de DAPT.

Conclusion

L'essai TICO a montré que la monothérapie par ticagrélor après 3 mois de double anti-agrégation plaquettaire (DAPT) était supérieure pour prévenir l'ischémie et les saignements chez les patients présentant un SCA et traités par angioplastie coronaire.

 

 

Plus de preuves pour une bithérapie anti-plaquettaire de courte durée après une angioplastie chez les patients avec risque hémorragique élevé.

The XIENCE Short DAPT program (XIENCE 28/90)

 

 

 

 

 

Introduction

La bithérapie antiplaquettaire (DAPT) est essentielle pour la prévention des événements ischémiques après angioplastie mais elle augmente inévitablement le risque de saignement avec des implications pronostiques importantes.

Les stratégies de prévention des saignements sont essentielles pour améliorer le pronostic .Des essais récents sur le stents actifs de nouvelle génération ont montré un profil de sécurité acceptable avec une courte DAPT particulièrement chez les patients ayant un risque hémorragique élevé. Cependant, la durée de la DAPT optimale chez ces patients reste inconnue.

Les essais XIENCE 28 et XIENCE 90 sont des essais prospectifs, à un seul bras, multicentriques, non randomisés, menés pour évaluer l'innocuité de DAPT de un mois (28) ou de  trois mois (90) chez des patients à risque hémorragique élevé et subissant une angioplastie avec le stent à élution d’'évérolimus :XIENCE .

Méthodes

Design de l’étude

 

Après une angioplastie réussie, les patients inscrits se sont vu prescrire un mois de DAPT tandis que les patients de XIENCE 90 se sont vu prescrire trois mois de DAPT. Ceux qui étaient indemnes d'événements ischémiques et qui ont adhéré au régime antiagrégant plaquettaire pendant le premier mois ou les trois premiers mois ont reçu des évaluations claires «un mois» ou «trois mois». Les sujets clairs étaient éligibles pour une monothérapie antiagrégante plaquettaire (aspirine) de un ou trois mois jusq’à 12 mois.

La période d'analyse primaire était comprise entre 1 et 6 mois dans XIENCE 28 et entre 3 et 12 mois dans XIENCE 90.

Critères d’inclusion et d’exclusion

 

Critères d’inclusion	Critères d’exclusion
Critères cliniques
Risque hémorragique élevé Âge ≥ 75 ans Traitement anticoagulant au long cours Anémie (hémoglobine <11 g / dl) IRC (créatinine ≥ 2,0 mg / dl ou dialyse) Troubles hématologiques (numération plaquettaire <100 000 / mm3 ou toute anomalie de la coagulation) Saignement majeur au cours des 12 derniers mois Antécédents d'AVC	SCA de type STEMI FEVG <30% Chirurgie planifiée dans le mois ou les 3 mois  après l’angioplastie
Critères angiographiques
Angioplastie réussie  Utilisation exclusive des stents XIENCE Diamètre du vaisseau cible de 2,25 à 4,25 mm Lésion cible ≤ 32 mm de longueur ≤3 lésions cibles avec ≤2 lésions cibles par artère	Lésion cible thrombotique Angioplastie avec stents chevauchants Lésion cible dans l'une des situations suivantes: Tronc commun gauche Greffon artériel ou saphène Resténose intra-stent Occlusion totale chronique

 

Critères d’évaluation

Le critère d’évaluation primaire était évaluer l'innocuité (tous décès ou infarctus du myocarde) d'un régime court de  DAPT  (1 ou 3 mois) par rapport à la  DAPT jusqu'à 12 mois

Les critères d’évaluation secondaire étaient l’évaluation de  l’incidence des saignements cliniquement significatifs (BARC 2-5)  et l’évaluation de l’incidence de la thrombose du stent (certaine / probable) (= objectif de performance , évalué uniquement dans XIENCE 90  .

 

Resultats

 

XIENCE 90 a recruté 2047 patients et ont été traités avec de l'aspirine plus un inhibiteur de P2Y12 pendant 3 mois, suivis d'une monothérapie par aspirine chez 1693 de ces patients (88%).

De même, XIENCE 28 a recruté 1605 patients traités avec le même stent mais 1 mois de DAPT, suivis par l'aspirine seule chez 1392 patients (90%).

Les 2 schémas couts de DAPT ont  abouti à des résultats ischémiques non inférieurs et des taux similaires de saignements cliniquement significatifs (BARC 2-5), avec une réduction significative des saignements majeurs (BARC 3-5). De plus, il y avait une très faible incidence de thrombose de stent .

L'étude XIENCE 90 a démontré des taux similaires de tous les décès ou IM entre trois et 12 mois dans le groupe test par rapport au groupe témoin (5,4% vs 5,4%, unilatéral 97,5% UCL: 2,23%, p non-infériorité = 0,0063) (figure 1-A) .

XIENCE 28 a également démontré la non-infériorité du taux décès ou IM dans le groupe test entre un et six mois (3,5% vs 4,3%, unilatéral 97,5% UCL: 0,97%, p non-infériorité = 0,0005) (figure 1-B).

 

Figure 1 : Incidence du décès et d’infarctus du myocarde à 3 mois et à 12 mois dans XIENCE 90 (A) , et à 1 mois et 12 mois dans XIENCE 28 (B) .

 

Pour le critère secondaire, l'incidence des saignements (BARC 2-5) était de 5,1% vs 7,0% (p supériorité = 0,0687 dans XIENCE 90 et 4,9% vs 5,9% (p supériorité = 0,19) dans XIENCE 28 ( figure 2-A) .

L’incidence de hémorragie majeure ( BARC 3-5) était significativement réduite dans les deux essais (XIENCE 90: 2,2% vs 6,3%, p supériorité <0,0001; XIENCE 28: 2,2% vs 4,5%, p supériorité = 0,0156) (figure 2-B) .

 

Figure 2  : Incidence des saignements (BARC 2-5) (A) et (BARC 3-5) (B)  dans XIENCE 28 et XIENCE 90.

La thrombose de stent certaine ou probable, un critère secondaire de jugement dans XIENCE 90, est survenue chez quatre patients (0,20%) entre 3 et 12 mois, ce qui était significatif par rapport à l'objectif de performance de 1,2% (p <.0001) (figure 3) .

 

Figure 3 : Incidence de la thrombose du stent dans  XIENCE 90

Conclusion

Parmi les patients à risque hémorragique élevé subissant une angioplastie avec le stent XIENCE, une courte DAPT de 1 ou de 3 mois par rapport á la  DAPT standard  de  12 mois abouti à :

• Des résultats ischémiques non inférieurs
• Des taux similaires d'hémorragies cliniquement significatives  (BARC 2-5), avec un

réduction des saignements majeurs (BARC 3-5)

• Une très faible incidence de thrombose du stent